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Carlos Moreno: “Hay una desigual distribución de los médicos en función de dispositivos y de territorios”

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iSanidad. Lo mejor de la Sanidad, ha recabado la opinión de Carlos Moreno Sánchez, director general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad desde 2014. Fue director de Gestión de Recursos Humanos y Servicios Generales en el Hospital de Móstoles, director de Gestión y Servicios Generales en la Gerencia de Atención Primaria Área 7 de Madrid, subdirector de Recursos Humanos de la Fundación Hospital Alcorcón y director de Recursos Humanos del Hospital Universitario Infanta Sofía. También ha sido subdirector general de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud.

Como director general de Recursos Humanos, ¿tan difícil es planificar una política de Recursos Humanos desde el Ministerio que dé cobertura a las competencias de cohesión que tiene el Ministerio y, al mismo tiempo, la acepten las Comunidades Autónomas independientemente del Gobierno que tengan?
No es fácil. Primero tengo que decir que yo no soy el director de Recursos Humanos, sino de Ordenación Profesional.

En cierto modo es parecido
No es fácil por lo siguiente. Coincidirás conmigo en que llevamos años escuchando a los responsables políticos de las administraciones sanitarias, del Estado y de las Comunidades Autónomas que el Consejo Interterritorial con la Comisión de Recursos Humanos tendrían que tener ejecutividad y comprometernos en los compromisos y los acuerdos que adoptan. Hasta hoy, sabes que los acuerdos en ambos órganos se adoptan por consenso, es decir, por unanimidad. Y además, los acuerdos son recomendaciones, los que se han venido adoptando. Recomendaciones que se les hace caso o, si no se implementan, las consecuencias son cero. La ley, la 40/2015, es una ley que modifica la anterior de Régimen Jurídico del Sector Público, dota de esas herramientas a la Administración y establece una clasificación de acuerdos; puede haber acuerdos de coordinación, puede haber acuerdos decisorios y puede haber recomendaciones consultivas. Pero los acuerdos de coordinación, que son los que tú me estás comentando, se pueden adoptar por votación, vinculan incluso al que vote en contra, pero si salen adelante con la mayoría que cualificadamente se establezca en el reglamento de cada órgano, comprometen, incluso digo al que vote en contra y, en caso de incumplimiento, son exigibles ante la jurisdicción contencioso administrativa. ¿Qué ha hecho el Ministerio ante esa situación? Llevar, primero al Consejo, una propuesta de reglamento al Consejo Interterritorial. Llevamos cinco meses discutiendo esto, porque el argumento de la mayor parte de los consejeros, es decir que el Consejo Interterritorial, o no es una conferencia sectorial o es algo más que una conferencia sectorial. Yo solo te puedo decir que jurídicamente es indiscutible la naturaleza jurídica de ese órgano como conferencia sectorial. Pero tampoco se puede imponer las cosas. La ley está cambiada. Ahora hay que cambiar el reglamento para darle ejecutividad; aunque la ley es aplicable directamente, pero tampoco queremos forzar las cosas. 

Llevamos cinco meses discutiendo el valor del Consejo Interterritorial

Con las tres funciones principales que declara el Ministerio: inspección, cohesión y legislación básica, ¿no hay manera de planifiar a medio o largo plazo?
Es que la legislación básica es básica.

Sí, pero una legislación básica de mínimos pero que sea de obligado cumplimiento para las Comunidades Autónomas…
Hombre, la legislación básica es de obligado cumplimiento.

Pero quiero decir que luego no transponen. La obligación es transponer.
Otra cosa es que no apliquen, pero es de obligado cumplimiento. La legislación básica es básica. La legislación básica, por definición, no puede agotar las posibilidades de desarrollo no ejecutivo, sino legislativo, que tienen las Comunidades Autónomas. Por ejemplo, el Estatuto Marco es una norma básica, pero tú sabes que hay leyes que desarrollan o que adaptan el Estatuto Marco en su ámbito, en Comunidades como Cantabria, como Castilla y León, o como la Comunidad Valenciana. Si tú te pasas de vuelta al regular una norma como el Estatuto Marco, te la van a llevar al Consitucional y la van a rechazar. Por ejemplo, tú fuiste parte de la negociación del decreto de modernización de baremos, ¿hay algo más evidente que haya que cohesionar? ¿Por qué no lo hemos hecho? Porque no quieren las Comunidades Autónomas. Y estamos negociando la coordinación de una OPE de estabilización nacional. ¿Qué hemos conseguido? Solo en 12 categorías y a medias. Poneros de acuerdo en el orden y en las fechas, y nosotros hemos ofrecido todo.

Pues le compadezco, D. Carlos, porque es difícil trabajar así.

Es muy difícil. No digo que imposible, pero muy difícil.

Como continuación a esta pregunta, se está acusando ahora al Ministerio de la falta de especialistas y de que, incluso, algunas Comunidades se hayan tenido que ver abocadas a contratar para montar en sus servicios especialistas no homologados o no regularizados. Le echan la culpa al Ministerio, por un lado, de que tarde mucho y, por otro lado, de que hay muy poca formación, plazas formativas, y por eso faltan especialistas. ¿Qué tiene que decir a eso?
Varias cosas. En primer lugar, donde tardamos es en el reconocmiento de títulos extracomunitarios. ¿Por qué? Porque se regula por un Real Decreto, que es el 459 del año 2010, que establece un procedimiento garantista y un procedimiento muy riguroso, porque creemos que hay que ser riguroso, por la preservación de la calidad del Sistema y la seguridad del paciente. Y por la normativa europea, y el primer requisito es que la directiva establece, en cuanto a las especialidades, un mínimo de duración, en su anexo cinco, la directiva 2015/36. Si, por ejemplo, creo recordar que Pediatría, de las 47 especialidades médicas, en Venezuela tiene una duración de tres años, el mínimo en directiva es de cuatro, no hay manera, aunque el profesional sea individualmente considerado un buen profesional de la especialidad, en reconocer un título con esa duración en España. Se ponga quien se ponga, como se ponga. Y, ¿qué ocurre? Que la gente se pone, porque es un procedimiento muy garantista que tiene varias fases procedimentales, un informe de comprobación previo, una comunicación de ese informe de comprobación previo, un plazo de reclamaciones, las alegaciones contra la resolución, las alegaciones contra la estimación por el comité de expertos de una necesidad, aunque sea positivo, de unas prácticas tuteladas, la necesidad de realizar una prueba… Ante cada una de esas decisiones, el interesado puede alegar. Luego, no es sencillo conocer la comparativa y la equivalencia de los estudios que son, fundamentalmente en estos países, me refiero a hispanoamérica, formación universitaria, en España sabes que la formación es en el centro de trabajo, formación por aprendizaje. Y conocer la equivalencia de las competencias concretas en cualquiera de las especialidades, en 47, respecto de todos los países hispanoamericanos o de Arabia o de Asia, pues no es sencillo. Y, por último, decir que esos ejercicios profesionales, de los 5.500 aproximadamente expedientes que están en tramitación, están resueltos aproximadamente el 60%, de los que sólo han obtenido un reconocimiento favorable 640, es decir, ya se puede extrapolar estadísticamente que solo un 25% de las solicitudes obtiene un reconocimiento favorable. Quedan otros 2.000. Es decir, con 500 médicos más no solucionamos esa pretendida falta de especialistas. Nosotros creemos que esa no puede ser la solución, que por lo que hay que apostar es por otras vías, que lo que creemos es que no hay déficit de profesionales médicos en España estadísticamente considerado, porque estamos en la rtio por encima de la tasa media de los países de la OCDE, lo que ocurre es que sí hay una desigual distribución de los médicos en función de dispositivos y de territorios.  Como pasa con la población en general. España, quitando los núcleos principales y la España litoral, la España rural, las dos Castillas, Extremadura, etc, está vacía. Y es verdad que nosotros tenemos dispositivos asistenciales como médico rural en el pueblo más recóndito de España. Y, claro, ahí, siento decirlo, pero en general los profesionales no quieren ir. Y es verdad que la responsabilidad de prestar la asistencia en aquel dispositivo que está allí es de la Consejería, de la administración sanitaria que tiene la competencia y tiene que hacer lo que sea para cubrir el servicio. Nosotros hemos constituido, por supuesto, por madato del Consejo, un grupo de trabajo donde creo que se van a implementar 12 medidas que hemos propuesto en general nosotros, y que va por un lado, como una posibilidad, el aumento de la oferta formativa. Nosotros no tenemos ni inconveniente ni conveniencia. Es verdad que también se ralentiza mucho la posibilidad de acreditación de unidades docentes porque el procedimiento actual es muy prolijo, lo vamos a flexibilizar. Vamos a empezar la tramitación de un Real Decreto que regule el procedimiento de acreditación de unidades docentes a través de un mecanismo, de un instrumento, que se llama la declaración responsable, que invierte la carga de la prueba. Ahora, el servicio de salud que quiera acreditar una unidad docente, un dispositivo asistencial en un hospital o en un centro de Atención Primaria, tiene que acreditar el cumplimeinto de los “n” requisitos de acreditación de esa especialidad en ese dispositivo. La declaración responsable permite, con la presentación de una especie de declaración jurada, de comprometer al gerente del servicio regional, al gerente del centro, y quien suscriba ese documento que digan que cumplen todos los requisitos. Y según la ley 39/2015, la actividad empieza al día siguiente de la aportación de la declaración. Eso sí, va a estar regulado de manera que esa primera acreditación sea provisional, pendiente de visita de verificación. Es decir, lo vamos a ir a ver. Pero eso, evidentemente, va a facilitar mucho la acreditación de unidades docentes, en lo que también somos lentos.

Somos lentos en el reconocmiento de títulos extracomunitarios porque tiene que ser una garantía, y tiene varias fases procesales

Y vamos a regular, lo que pasa es que esto requiere una negociación previa sindical, y ya veremos cómo sale, en principio enfocado como derecho incentivado, la vinculación por tiempo y en condiciones más favorables del especialista recién egresado o de aquel que le interese cubrir los puestos de difícil cobertura que por acuerdo anual de la Comisión de RR.HH. así se identifique. Porque hemos planteado también hacerlo como obligación, porque es verdad que la sociedad hace un esfuerzo, no solo el profesional que se forma, sino la financiación del coste que supone, el formar a buenos especialistas que son reconocidos en todo el mundo. Y podría ser relativamente de recibo valorar un período de dedicación obligatoria en el punto que se identifique como necesario dentro del Sistema. Pero bueno, esto desde el punto de vista de negociaciones sindicales veo pocos visos si la ley exige que se negocie porque sería una modificación del Real Decreto 1147/2006 y vamos a hacerlo, vamos a intentar que en la próxima convocatoria esté y que igual que se aprueba anualmente la oferta de formación especializada en lel seno de a Comisión, se aprueba esa relación de puestos de difícil cobertura y se promueva la cobertura con los residentes recién entrados y no excluyendo a cualquier titulado que quiera vincularse de esta manera, bien sea en la España rural, en Atención Primaria, en las especialidades que han identificado los servicios de salud como deficitarias: Anestesiología, Cirugía Ortopédica, Pediatría… Lo que pasa es que Pediatría no es deficitaria.

Vamos a reeditar la troncalidad o al menos a intentarlo

¿Podría ser una solución la reconversión de especialistas, como pregonaba el decreto que se tumbó o la ley que se tumbó?
Pero en eso hay otro grupo de trabajo porque el Consejo Interterritorial aprobó reeditar la troncalidad, y estamos trabajando en ello, vamos a reeditar la troncalidad, vamos a intentarlo al menos, porque las Comunidades Autónomas quieren que se reedite. Porque incluso para la reespecialización dirigida…

Porque es cierto que hay especialidades como Ginecología y Pediatría que ahora, por los índices de natalidad bajo, pueden quedar un poco obsoletas, y que la gente se pueda subespecializar en una subespecialidad…
Pero en esto te diré que, aparte de la política cohesionada, estoy contigo en que, efectivamente, quien tiene que hacer un esfuerzo por hacer más atractivas sus condiciones laborales, las condiciones laborales que ofrece a sus profesionales, son aquellas administraciones que tienen la competencia de la selección, del reclutamiento y de la prestación del servicio, no sólo el Ministerio.

Sí, el Ministerio y la parte de legislación que le compete
Quiero decir que algo tendrá que ver cuando el Tribunal de Justicia de la Unión Europea hace algo más de un año dijo que en el sector sanitario había un 35% de precariedad o de temporalidad que era inasumible para un sector como la Sanidad. Y todos sabemos lo que son los contratos de corta duración, contratos de un día, baja al siguiente… eso a lo mejor tiene algo que ver con el déficit de profesionales.

Es cierto que muchos profesionales, debido a esas condiciones laborales de tan dudosa eficacia se han ido fuera. ¿No sería posible legislar que ese trabajo que han hecho fuera, en el espacio europeo, le contara para la baremación en una OPE en igualdad de condiciones como si hubieran trabajado aquí? No una baremación tirando a la baja den otros servicios, en otras administraciones que no sé si se contempla, que en algunas ni se contempla… O sea, un especialista que haya estado, por ejemplo, cinco años en Suecia en Medicina de Familia, que pueda regresar aquí y aportar ese mérito de cinco años de especialidad, o de desarrollo de la especialidad, como tiempo de trabajo efectivo, porque ya que estamos en un espacio común europeo, también sería lógico que fuera posible que ese tiempo se baremara para una OPE. Estoy pensando en la OPE extraordinaria que va a haber y en la posibilidad de que regrese gente, ¿no?
Se hecho, yo considero que esto debería considerarse, valga la redundancia, ya con el ordenamiento jurídico comunitario y nacional vigente. Pero es verdad que hay problemas porque hay baremos propios de las Comunidades Autónomas, que lo consideran como requisitos de admisión el hecho de haber prestado servicios en España o en Estados miembro de la Unión Europea, pero no contemplan la consideración de los méritos de igual manera porque hablan de méritos prestados en el régimen jurídico estatutario dentro del Sistema Nacional de Salud. Tú sabes que negociamos, en el ámbito de negociación con las organizaciones sindicales, un proyecto de real decreto de criterios homogéneos de baremación que tiene en cuenta esa circunstancia. Creemos que nosotros eso sí es una vía, una necesidad de legislación básica porque, si no, ya hemos tenido algún caso por el procedimiento de reclamación de algún interesado afectado, que… recuerdo un caso de un jefe de servicio que español, además, que llevaba “n” años como responsable de una especialidad en un hospital británico que quiso regresar y participar en un proceso selectivo de jefe de sección en un hospital de una Comunidad Autónoma y por esta vía no tuvo el mismo reconocimiento de los servicios prestados, reclamó y tenemos pendiente la resolución. Seguramente acabará en el Tribunal de Justicia de la Unión Europea, y la jurisprudencia de este Tribunal también ayudará a reorientar las políticas en esta materia de las administraciones.

Para cambiar la política retributiva de los facultativos primero hay que eliminar la brecha o las diferencias salariales tan abismales en la misma categoría dentro de las distintas administraciones de salud

Sé que, a lo mejor, lo que voy a preguntar no entra dentro de sus competencias, pero: ¿tan difícil es cambiar la política retributiva de los facultativos y de la enfermería en España?
Yo creo que ofrece más problemas la política retributiva de los facultativos. Yo te diré, yo entré en el Ministerio el uno de marzo de 2012, primero como subdirector en la misma Dirección en la que estoy. El día anterior, el 29 de febrero de 2012, hubo un pleno del Consejo Interterritorial con la Ministra Mato de Presidenta que acordó la creación de siete grupos de trabajo. Y cuando me incorporé me dijeron, “tienes trabajo”, porque de los siete, tres eran de mi nueva subdirección general. Y uno de ellos era el del modelo retributivo. Y todos nos pusimos de acuerdo porque en ese grupo de trabajo entraron todas las Comunidades Autónomas menos tres, en que era necesario, primero, eliminar la brecha o las diferencias salariales tan abismales en la misma categoría dentro de las distintas administraciones de salud que existían, e introducir componentes de variabilidad en la estructura retributiva porque el modelo actual no servía ni daba satisfacción a las necesidades de gestión de personas en el siglo XXI. Pero cuando llegamos a la concreción de las propuestas, que este Ministerio hizo cinco, no hubo posibilidad de acuerdo porque todos recurrieron al acerbo competencial autonómico para señalarle al Ministerio que no podía entrar en determinados aspectos que necesariamente tenía que entrar; si estamos hablando de variabilidad, el concepto variable actualmente es un concepto de retribución complementaria cuya fijación o determinación, como las guardias, es una competencia autonómica. Es decir, en aquel momento entiendo que no se facilitó llegar a un acuerdo, también porque estábamos en un momento, quizá, muy complicado. Sería el momento de reactivarlo, pero te anticipo que no es fácil.

Los sindicatos normalmente no están de acuerdo con establecer diferencias por la mayor implicación, el mayor compromiso, la mayor productividad, o el componente técnico de complejidad o de horas

Lo digo porque es curioso que siempre, todas las subidas que ha habido se han hecho sobre cosas que son de sentido común, como la carrera profesional. Y al final han sido complementos lineales que, en vez de estimular al profesional, lo que hacen es todo lo contrario: desestimularlo e, incluso, encasillarlo más, ¿no? No sé si es usted partícipe de la libre competencia y competitividad de los médicos, porque habrá médicos que quieran, como en EE.UU, pasar tres horas de consulta, y habrá otros que se quieran implicar más y hacer muchas más cosas. Y, evidentemente, tenemos el ejemplo de la exclusiva, el modelo retributivo no lo favorece en absoluto.
Yo estoy totalmente de acuerdo con eso, pero esto también es una cuestión de negociación sindical y los sindicatos normalmente no están de acuerdo con establecer diferencias por la mayor implicación, el mayor compromiso, la mayor productividad, o el componente técnico de complejidad o de horas. Y eso, tú sabes que en prácticamente todos los Sistemas Nacionales de Salud cuando se llega a la necesidad de repartir los incentivos o la productividad variable por centros, que suele haber un dictamen o un informe de la junta técnico-asistencial de cada centro, casi siempre, en mi experiencia, lo que se solicita respecto del personal facultativo es que el reparto sea lineal. Por los propios miembros de esa junta, que suelen ser en su mayoría facultativos. Quiero decir, una cosa es el discurso y otra cosa es la realidad.

Y otra cosa que no sé si entra dentro de sus competencias: ¿no sería necesario también desde el Ministerio racionalizar los recursos sobre todo en investigación y en expectativas, patologías raras, patologías comunes, para empezar a estudiar un poco los procesos patológicos desde el punto de vista farmacoeconómico? Porque tengo la sensación de que la competencia que hay entre las Comunidades Autónomas no sólo no estimula el gasto, sino que estimula el ahorro. Y al final, en una profesión ciertamente científico-técnica con evolución constante como la Medicina, no siempre se coge el mejor camino. Por ejemplo, en la política farmacéutica, que a veces se escogen medicamentos más baratos pero no el más eficiente y eficaz, aunque este fuera el más caro, ¿no? Entonces, ¿no sería posible desde el Ministerio escoger GRDs o escoger patologías o grupos de expertos que se comprometieran a nivel general, como norma básica, sobre patologías raras, sobre patologías que generan gasto? Le pongo el ejemplo de la EPOC…
En esto me pillas un poco fuera de juego porque esto no es ámbito de mi competencia…

Pero sabe por dónde voy, ¿no?
Como la dirección general de Farmacia…

Es ordenación profesional, o sería ordenación profesional…
No, esto no es competencia mía. No sé si afortunada o desgraciadamente… Según el decreto de estructuras, esto es competencia de la dirección general de cartera básica de servicios y farmacia. Por ejemplo, la reciente aprobación de un medicamento para una enfermedad ultra rara, y se anunciaba un nuevo modelo (esto lo he visto en la prensa, no lo he hablado con mi compañera responsable) de financiación y aprobación de medicamentos huérfanos, para el tratamiento de enfermedades ultra raras. Porque el coste de este medicamento cuya financiación se va a aprobar por la asociación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud es muy elevado. Sabes que hay una comisión interministerial de precios y una orden de precios de referencia por la que se fija el precio de los medicamentos y se decide aquellos que entran dentro de la prestación de asistencia de atención farmacéutica que cubre el Sistema Nacional de Salud. Pero, insisto, es un tema que técnicamente no conozco en profundidad.

La planificación de nuestra actividad está fundamentada en la acreditación de unidades docentes

En los retos de futuro que espera el Ministerio, aparte de la política de Recursos Humanos y de la alta inspección, ¿no tiene la sensación de que un sistema de formación como el MIR, tan altamente competente y que ha generado tan buenos profesionales, no está decayendo un poco también por la falta de expectativas que tienen los profesionales que acaban? Incluso en aras de la acreditación, veo que se han acreditado muchas veces más unidades de las que realmente merecían ser acreditadas, porque no hay implicación. ¿Hay alguna manera de que el tutor se implique, aunque sea económicamente o algo, para elevar un poco la calidad de seguimiento del médico en formación?
La planificación de nuestra actividad en esta materia va respecto de la acreditación de unidades docentes. Con visita de verificación, es decir, una acreditación provisional pendiente de la definitiva con visita de verificación. Te diré otra cosa: una declaración responsable, que tendrán que firmar tres responsables autonómicos, gerentes del centro, el de servicios regional y el de la comisión de docencia es un documento público. Falsear la realidad en un documento público tiene nombre y apellidos en el Código Penal. Y hasta ahí puedo leer. Te lo pongo por pasiva lo que me estás diciendo: es que hoy se acredita con papel, lo que pasa que se piden muchas cosas. Pero sólo tienes que contratar una consultora para que te ponga en el papel lo que es correcto poner, porque el papel lo soporta todo. Pero lo cierto y la verdad es que hacemos muy pocas auditorías. Lo que yo quiero establecer es un programa de auditorías o visitas de verificación cruzadas o, aprovechando la cooperación y la colaboración de los servicios de inspección de las Comunidades Autónomas. Para hacer visitas cruzadas. Eso por un lado. Por otro lado, la troncalidad lo que preveía es la revisión de todos los programas oficiales formativos, diseño por competencias, metodología de evaluación que tiene cinco herramientas y, respecto de los tutores, nosotros en principio no podemos incidir en su compensación económica pero sí en su cualificación. Y ya la comisión de formación continuada de las profesiones sanitarias ha priorizado entre los cinco primeros diplomas, uno ya está en vías de ser aprobado por la comisión de recursos humanos, el de cuidados paliativos, uno de los cinco priorizados es el de tutor de residentes en formación sanitaria especializada. Es decir, vamos a intentar dotar de una herramienta de mayor cualificación del tutor de residentes, porque creemos que es una figura fundamental en un cambio tan trascendente del modelo de formación especializada.

Si la Atención Primaria tiene que reinventarse, no sólo tiene que pasar por cuestionar la cualificación o la dedicación del Médico de Familia, a lo mejor tiene que pasar por otras herramientas que están a disposición del Sistema

¿Qué solución imaginativa se le ocurre al Ministerio para que la Medicina de Familia no tenga tanto desapego a la hora de MIR? Quizá somos demasiado hospitalo centristas, o nos guiamos mucho por la medicina esta de película apasionante en vez de por la auténtica vocación médica de contacto con el enfermo? Todo el mundo quiere ser Cardiovascular o Neurocirujano, ¿no?
La necesidad de reinventar los dispositivos de Atención Primaria no tiene que pasar necesariamente por la formación de los especialistas de mayor importancia que prestan servicios, desde mi punto de vista, en Atención Primaria. Quiero decir, si la Atención Primaria tiene que reinventarse, no sólo tiene que pasar por cuestionar la cualificación o la dedicación del Médico de Familia, a lo mejor tiene que pasar por otras herramientas que están a disposición del Sistema.

Lo digo por este fracaso que hay en la Primaria, por lo visto, y que no se potencia, y que la Primaria se está quedando un poco como antiguamente, hemos pasado de zona a cupo y de cupo a zona, ¿no?
Hay algunos que dicen que depende mucho, y yo creo que desde ese punto de vista puede ser un error, de focalizar al Médico de Familia en su dedicación. Tú sabes que una de las salidas alternativas del Médico de Familia de Atención Primaria es la Urgencia Hospitalaria, o la Urgencia Extrahospitalaria, porque junto con los Médicos Internistas, son el colectivo de especialistas que más nutre los servicios de urgencias. Y muchos reivindican, si urgencias y emergencias fuera una especialidad, el Médico de Familia quedaría reconducido a su escenario natural, que es la Atención Primaria. No sé si esa es la solución.
..Dr. Francisco Toquero de la Torre