..Juan Pablo Ramírez.
El Congreso Nacional de Dermatología ha dejado novedades importantes para los pacientes. El Dr. Agustín Viera, coordinador del Grupo Español de Dermatología, Estética y Terapéutica de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), hace un repaso sobre los principales avances en melanoma fino y dermatitis atópica.
¿Qué soluciones hay a la sobrecarga en las consultas de dermatólogos?
Consideramos la necesidad de dermatólogos en todos los servicios hospitalarios. Hemos presentado diferentes tipos de estudio en el Congreso Nacional de la Dermatología. Uno de ellos iba a dirigido a los diagnósticos más frecuentes en las consultas. Presentábamos unos datos en los que hay 600.000 pacientes que acuden cada mes (estamos hablando de más de siete millones de personas que acuden al año a la consulta de un dermatólogo). Es el cáncer más frecuente, según la OMS. Se encuentra en crecimiento progresivo año tras año con cifras que se consideran de epidemia. Esa alta demanda de visitas al dermatólogo hace que cada especialistas vea más de 30 pacientes al día. Evidentemente indica que la dermatología es una especialidad muy solicitada por la población. El siguiente paso, una vez que ya conocemos la alta demanda, es ir a las necesidades, pero no tenemos todavía una propuesta ya que dependen de muchos factores.
¿Cómo ha crecido la incidencia de los cánceres de piel?
El cáncer de piel va a afectar a una de cada cuatro personas aproximadamente. Un cáncer de piel muy frecuente es el melanoma, que metastatiza y envía célula malignas con mucha rapidez. Otro estudio que presentábamos en este congreso está relacionado con el melanoma fino, que solventamos en los estadios iniciales y que tienen una altísima tasa de curación. Tenemos muchas herramientas diagnósticas los dermatólogos. La incidencia crece un 10% anual; es decir en los últimos cinco años ha aumentado un 50%. En España es de 9,7 por cada 100.000 habitantes. En Europa el número de casos supera los 3,5 millones. Más de 22.000 europeos mueren de melanoma cada año. En el cáncer de piel no melanoma afecta en torno a 160 personas por cada 100.000 habitantes. Hablamos que multiplica la incidencia del melanoma casi por 15. Hablamos de una frecuencia alta y se evalúa por el interés que tiene la población por consultar todo lo relacionado en cáncer de piel.
La incidencia crece un 10% anual; es decir en los últimos cinco años ha aumentado un 50%
¿Cuáles son los factores que han provocado este crecimiento?
Hay muchos factores que explican este incremento de la frecuencia. Uno de ellos es el aumento de la edad. Cada vez vemos pacientes mayores, que van acumulando daño solar a lo largo de más años. Hace que veamos pacientes por encima de los 80 y de los 90 años. La disminución de la capa de ozono, el gran filtro de radiaciones ultravioleta, que es el principal factor de riesgo, junto a la predisposición genética. También influye la mayor capacidad que tenemos para diagnosticar. Diagnosticamos mucho más casos. Hablábamos del melanoma fino, con un nivel de profundidad inferior al milímetro, que hace que seamos más eficaces. Eso hace que la mortalidad no aumente, lo que indica que estamos diagnosticando casos mucho más precoces.
¿Cómo se está consiguiendo este diagnóstico más precoz?
Hay muchos factores. Gracias a las campañas de concienciación. Nosotros dentro de la AEDV tenemos la Fundación Piel Sana que ofrece información de rigor. Realizamos campañas de prevención y de educación sanitaria. Se presentó ayer en Palma, antes del inicio del Congreso, la campaña ‘Convive con el sol’, dirigida a escuelas. Al final recibimos el 80% de la radiación solar de toda tu vida antes de los 18 años. Si conseguimos que haya hábitos saludables en la infancia, se va a reducir ese factor de riesgo y se va a ir creando hábitos saludables que las personas van a mantener a lo largo de su vida. Es uno de los factores más importantes, la educación y las campañas de prevención. Los dermatólogos vamos afinando también cada vez más en el diagnóstico. Utilizamos la dermatoscopia, la epiluminiscencia… Todo eso ha ido evolucionando y vamos digitalizando para crear mapas de lunares, corporales, de lesiones pigmentadas… La comparativa en el tiempo permitiría entender cambios minúsculos en la evolución de ese mapa. Nos permite ser muy precoces en la identificación de signos de riesgo y por lo tanto diagnosticar antes, tratar antes y solventar los problemas.
¿Cuáles son las principales conclusiones del estudio en melanoma fino?
Participaron siete centros españoles, dos de Portugal, incluso de Italia. Permite recopilar una gran cantidad de pacientes, se evaluaron más de 5.300 melanomas considerados de buen pronóstico. Queríamos valorar si efectivamente el pronóstico de este tipo de melanomas diagnosticados y tratados de forma precoz era realmente bueno. El diagnóstico precoz de un melanoma nos lleva a cifras de supervivencia por encima del 95% durante periodo prolongados de tiempo.
¿Cómo cambia el abordaje en función del estadio del diagnóstico?
Si se consigue diagnosticar y tratar en un estadio IA (por debajo de 0,8 milímetros) sin ningún tipo de ulceración, realmente la extirpación ya es prácticamente curativa. La supervivencia a cinco años es del 97% y a 10 del 95%. Si profundiza hay mayor riesgo de diseminación y eso obliga a hacer estudios de extensión. El cambio es muy importante en cuanto a pronóstico y actitud terapéutica. En el estadio IV, la supervivencia a cinco años es de entre el 15 y el 20%; a 10 años de entre el 10 y el 15%.
La supervivencia en melanoma fino a cinco años es del 97% y a 10 del 95%
¿Cuál es la prevalencia de la dermatitis atópica?
Se estima que en España de cada 10 niños que nacen entre dos y tres desarrollan dermatitis atópica. En los adultos, se estima que el 5-7% tiene este problema. La prevalencia de esta patología en niños y adultos se ha triplicado en las últimas tres décadas en los países industrializados. La dermatitis atópica (DA) es una frecuente enfermedad crónica, inflamatoria e incurable de la piel cuya prevalencia mundial es de hasta el 25% en niños y del 5% en adulto. La DA suele comenzar a edades tempranas, si bien hasta el 10% de los casos se da en adultos. Casi el 20% de los pacientes padece la enfermedad en grado entre moderado y grave. No se sabe bien la cuál es la causa de ese aumento porque ésta es una enfermedad multifactorial, pero sí se conoce que a medida que aumenta el desarrollo de un país, incrementa el número de afectados. También se ha observado en aquellas personas que manifiestan más estrés, pero esto no explicaría su aparición en niños. Actualmente, se están estudiando cómo influyen en la dermatitis atópica factores como el microbioma y la dieta. Se ha visto que los pacientes con este problema presentan un desequilibrio de las bacterias presentes en la piel (hay predominio de Staphylococcus aureus y epidermis y el resto de flora se ve disminuida), sobre todo en los brotes y parece que es un factor a tener en cuenta. Por otro lado, existe un gran debate sobre el papel de los probióticos en esta patología. Hay estudios que muestran su beneficio en estos pacientes, pero también existen otros en los que no se ve ningún efecto. No hay un consenso todavía.
¿Qué avances se han producido en el tratamiento?
Los pacientes con dermatitis atópica grave pueden estar de enhorabuena ya que en los últimos años han aparecido avances en la prevención y el tratamiento. Si se hace una prevención precoz, para mantener la barrera cutánea, con buenos emolientes el impacto en el desarrollo de la dermatitis atópica es positivo. Esto se ha comprobado en recién nacidos y en niños que, si ponen cremas adecuadas ante la aparición de los primeros síntomas, se reduce el riesgo de desarrollo y mantenimiento de la enfermedad. Sin embargo, la prevención que se debe aplicar en estos pacientes es tan variada como lo son sus fenotipos. Hay personas que son atópicas de pequeñas y que luego les desaparece la enfermedad, otras que empiezan en la adolescencia y otras en su etapa adulta. Hay otros adultos que son sensibles a ácaros y otros que no. Las medidas de prevención serán distintas en función de cada fenotipo. En cuanto al tratamiento tópico, lo que hay que decir es que los corticoides tópicos son eficaces en muchos casos para los brotes. A veces los pacientes se asustan porque deben utilizarlos, pero bien empleados pueden ser muy útiles. Actualmente, para prevenirla o disminuir la intensidad de los brotes de la DA, se ha planteado un tratamiento con corticoide tópico junto a inhibidor de la calcineurina, aplicado una o dos veces a la semana, en las áreas de riesgo cutáneas, denominado ‘Tratamiento proactivo’. También han aparecido los inmunomoduladores para las épocas en las que no hay brotes y nuevos tratamientos como los inhibidores de la fosfodiesterasa. Como tratamiento sistémico, hasta ahora sólo estaba aceptado en Europa la ciclosporina, como tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, en diciembre de 2016, la agencia que regula los medicamentos en Estados Unidos, la FDA , aprobó un tratamiento tópico , crema de crisaborole, ( anti PDE4) para los pacientes con DA leve-moderada y, a finales de marzo, la misma agencia ha aprobado un tratamiento biológico sistémico, el dupilumab, para adultos afectados por esta patología y suponemos que a finales de año su homóloga europea, la EMA, dará el visto bueno a este medicamento, que supondrá un gran alivio para aquellos pacientes moderados-grave.
Los datos de los ensayos sobre el dupilumab de más de 2.000 pacientes vienen a confirmar su eficacia clínica en pacientes adultos con dermatitis atópica de carácter entre moderado y grave
¿Cómo actúa este fármaco?
El dupilumab actúa bloqueando el receptor de la interleucina 4 y 13, es decir, controla las citoquinas inflamatorias. Su aplicación es por vía subcutánea y es de uso hospitalario. Se toleró bien y presenta un perfil favorable de seguridad en todos los estudios, clasificándose la mayoría de episodios adversos (EA) como episodios de carácter leve o moderado y transitorios en su duración. Los EA de carácter grave fueron, por regla general, poco comunes en todos los estudios. Los datos de los ensayos sobre el dupilumab de más de 2.000 pacientes vienen a confirmar su eficacia clínica en pacientes adultos con DA de carácter entre moderado y grave. La solidez de estos hallazgos viene avalada por importantes mejoras en varios índices de eficacia, incluidos las escalas EASI, IGA, ASC, la escala de gradación numérica NRS de máximo prurito y la escala DLQI. Se obtuvo una respuesta EASI-75 en más de la mitad de los pacientes inscritos en todos los ensayos, alcanzándose una puntuación de 0/1 en la escala IGA con mayor frecuencia en todos los grupos del estudio en tratamiento con dupilumab. También se observó un importante y significativo descenso del cuadro de prurito con el tratamiento con dupilumab y marcados descensos en los síntomas de ansiedad y depresión. Como el prurito es un importante factor que contribuye al impacto negativo que tiene la DA en la calidad de vida de los pacientes, el dupilumab podría tener beneficios que cambiarían tanto la calidad de vida como la salud mental de muchos de estos pacientes. Estas terapias supondrán un gran alivio para aquellos pacientes con más brotes y sintomatología ya que presentan una calidad de vida muy deteriorada, con irritabilidad, ansiedad y problemas laborales. La satisfacción mostrada por los pacientes que han recibido este medicamento en ensayos clínicos ha sido impresionante.
