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Dr. Vicente: “Necesitamos tiempo. Las patologías cardiovasculares urgentes se diagnostican con la historia clínica y una exploración sencilla”

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..Juan Pablo Ramírez.
Una de las demandas más habituales de los médicos de atención primaria está relacionada con las urgencias cardiovasculares. El Dr. Vicente Palomo Sanz, del Grupo de Cardiovascular Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), ofreció un taller durante el último Congreso de la SEMG orientado a la mejora de habilidades en dolor torácico relacionado con síndrome coronario agudo, disnea, palpitaciones, crisis hipetensivas y el síncope.

¿Cuáles son los problemas más comunes que puede encontrar el médico de familia?
Hemos tratado el dolor torácico en relación al síndrome coronario agudo y su diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Lo tenemos que hacer siempre en primaria, en consulta o en domicilio y tomar decisiones en el sentido de derivar al enfermo o tratarlo de momento porque su situación es muy urgente y no admite derivación. En segundo lugar hemos hablado de la disnea, que cuando es de manera aguda puede tener una repercusión importante, puede producir una muerte si se trata de un tromboembolismo pulmonar o de cualquier patología severa. Otro problema son las palpitaciones, que obedecen generalmente a ansiedad o a algunas arritmias cardiacas. Necesitan un tratamiento muchas veces rápido y derivación al hospital. Las crisis hipertensivas son una patología muy frecuente porque tenemos millones de hipertensos en España, especialmente a partir de los 60 años. Un 2% de todos los hipertensos tendrán una crisis a lo largo de su vida. Ponen en riesgo vital al paciente. Pueden producir un ictus. Por eso necesitan una actuación urgente. Para finalizar hemos tratado el síncope. Muchas veces puede ser un caso banal, pero en otras ocasiones advierte de que el corazón está fallando, que no bombea la sangre al cerebro. Se trata de hacer el diagnóstico diferencial: causas serias cardiacas y de otro tipo de causas con importancia menor. Existen síncopes por otras causas: por dolor, por exceso de tos…

¿Qué barreras encuentra el médico de primaria para diagnosticarlos?
Tiempo. La mayoría de estas patologías urgentes se diagnostican con una historia clínica adecuada y con una exploración sencilla. Hoy en día tenemos electrocardiógrafos en todos los centros de salud, tenemos desfibriladores… Simplemente con el fonendo, escuchando al paciente, explorando y con el electrocardiógrafo, creo que podemos hacer un diagnóstico aproximado bastante razonable des estas cinco enfermedades o síntomas.

Simplemente con el fonendo, escuchando al paciente, explorando y con el electrocardiógrafo, creo que podemos hacer un diagnóstico aproximado bastante razonable

¿En qué casos hay que derivar al cardiólogo?
No siempre, porque hay crisis hipertensivas que las solucionamos en primaria. También existen arritmias que podemos resolver con fármacos y que luego pueden ir a la consulta del cardiólogo para estudio, pero no es necesario enviarlos inmediatamente. Hay síncopes en los que se descarta patología importante, tranquilizas al paciente y no es necesario ir al hospital. Dependiendo de la gravedad. Si existe un dolor torácico por un infarto, por una pericarditis o por un tromboembolismo tienes que derivarlo.

¿Y en los casos más leves se requiere un seguimiento especial desde la consulta de primaria?
El síncope que se produce por ejemplo por ver sangre no requiere seguimiento. Si tenemos un paciente anciano con un medicamento para la próstata que por la noche al levantarse le provoca una caída de presión y un desmayo, le tenemos que cambiar ese tratamiento por otro que no le baje la presión arterial. Es decir, la conducta depende del diagnóstico. Hay diagnósticos en este tipo de urgencias que siempre acaban en el hospital y otros que se resuelven en primaria y sin mayor problema para el paciente.

La conducta depende del diagnóstico. Hay diagnósticos en este tipo de urgencias que siempre acaban en el hospital y otros que se resuelven en primaria

¿Por qué los médicos demandan tanta información sobre estas urgencias?
Es un tema que demandan todos los compañeros desde hace varios años. Las urgencias cardiovasculares en principio imponen mucho porque el paciente puede fallecer, hay que actuar rápido y el médico no tiene tiempo de consultar. Los profesionales necesitan entonces recordar habilidades de manejo de estas patologías que son frecuentes y que necesitan evaluación y tratamiento rápido. Porque se pierden habilidades. Lo que no manejas mucho se pierde. Puedes estar un año que no el médico no ve un infarto agudo. El manejo rápido y el protocolo lo tienes que refrescar. Estas habilidades hay que recordarlas periódicamente.

¿En qué consistirían estas habilidades?
En cómo hacer la historia clínica adecuada, la auscultación y saber interpretar en el electrocardiograma estas patologías más graves. También la exploración física. La gente sale satisfecha porque se sienten con más seguridad a la hora de hacer frente a este tipo de procesos.

En caso de que haya que derivar al cardiólogo, ¿qué pasos hay que seguir?
Una vez valorado, podemos derivar por vía urgente pidiendo una ambulancia no medicalizada en caso de menos gravedad o una UVI móvil en el caso de que tengamos un paciente con un infarto. No podemos arriesgarnos a que el paciente infartado que ya está diagnosticado en su traslado al hospital haga una parada cardiaca y se muera. Un 20% de los infartos hace muerte súbita. Por eso podemos elegir dependiendo de la gravedad, derivación en ambulancia solo con el conductor, derivación en ambulancia en UVI móvil en casos muy graves o no lo derivamos a urgencias y solo necesitamos que lo vea el cardiólogo de manera preferente en 15 o 20 días.

No podemos tener en cada área de salud 10 UVI móviles, pero hay algunas zonas, sobre todo en verano con especial afluencia de público, que si es posible reforzar las plantillas

¿Qué habría que cambiar de esos circuitos asistenciales?
Creo que están bien diseñados, pero a veces pedimos una UVI móvil y del centro que organiza las ambulancia no te la puede enviar hasta pasadas dos horas. Son dos horas que tienes que estar con el paciente o tienes que elegir, y a veces no es conveniente, una ambulancia de otro tipo. Otras veces pueden mandar el helicóptero. Es un tema de recursos. No podemos tener en cada área de salud 10 UVI móviles. Es un derroche, pero hay algunas zonas, sobre todo en verano con especial afluencia de público, que si es posible reforzar las plantillas, UVI móviles, médicos de guardia, dotaciones de los centros de urgencia.

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