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Dr. García-Samaniego: “Para eliminar la hepatitis C hay que buscar pacientes que tienen la enfermedad y no lo saben”

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..Juan Pablo Ramírez.
..Fotografías. The Economist Events
Los últimos datos del Ministerio de Sanidad ponen de manifiesto que ya se han tratado más de 110.000 pacientes de hepatitis C. La tasa de curación ronda el 98%. Con estas cifras, podríamos decir que estamos en el umbral de la eliminación de la hepatitis C en España. Queda que el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas den un último empujón con la implantación del cribado poblacional para detectar los pacientes que “tienen la enfermedad y no los saben“, explica el coordinador de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), el Dr. Javier García-Samaniego, en una entrevista con iSanidad. Lo mejor de la Sanidad.

¿Qué novedades aportan las nuevas guías para el tratamiento de la hepatitis C?
Suponen una actualización de los tratamientos y una herramienta útil para los hepatólogos con el fin de afrontar la hepatitis C en cualquier situación clínica. Recogen las novedades que se han producido a lo largo de 2017. Cuando en junio de 2017, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó la extensión del plan, también incorporó a la cartera de servicios los tres nuevos medicamentos: glecapravir/pibrentasvir (Maviret), sosfosbuvir/velpatasvir (Epclusa) y el único tratamiento aprobado para los pocos fallos que hay que es la combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir (Vosevi). Es de agradecer a la AEEH que haya actualizado esta herramienta que es útil para hepatólogos, internistas y todos aquellos clínicos que en su día a día se enfrentan al manejo de esta enfermedad.

¿Qué tasas de curación está consiguiendo la combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir?
Estos tratamientos han logrado entre el 95% y el 98%. De los pocos pacientes que han tenido un fracaso virológico y que presentaban resistencias a los antivirales, se pueden rescatar ahora con tasas de eficacia del mismo porcentaje. Si hacemos la cuenta de la vieja. De lo más de 110.000 pacientes tratados en España, hay una tasa de fracaso de 3.000 o 4.000. De esta cifra entre el 95% y el 98% se cura con la combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir. Estamos rondando el 100% con el arsenal terapéutico que disponemos actualmente.

De lo más de 110.000 pacientes tratados en España, hay una tasa de fracaso de 3.000 o 4.000. De esta cifra entre el 95% y el 98% se cura con la combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir

¿Cómo ha avanzado la implantación del cribado en las comunidades autónomas?
La AEHVE y la AEEH defienden la necesidad de implantar políticas activas de cribado no solo en poblaciones vulnerables, que por supuesto debe ser el foco prioritario, sino que ya, con más 110.000 pacientes tratados y sabiendo que la eliminación está al alcance con los datos de diferentes estudios que estiman que el número de enfermos sin tratar están entre 35.000 y 50.000, sino también un cribado de la población adulta (entre los 20 y los 75 años) La prueba se hace una vez en la vida. No es como los cribados de patologías tumorales. El cribado de hepatitis C es una prueba sencilla, barata, al alcance de cualquier laboratorio. Se trata de que las administraciones sanitarias interioricen que para afrontar la eliminación de la enfermedad hay que buscar los pacientes que tienen hepatitis C y no lo saben. Esa cifra de entre 35.000 y 50.000 pacientes se reparte entre las poblaciones de riesgo, pero también se encuentran en los centros de salud, no pertenecen a los colectivos vulnerables y con un test muy sencillo se pueden detectar, referir para un tratamiento precoz y curar.

¿Hay alguna comunidad que haya dado pasos más claros hacia la eliminación?
Se ha presentado un plan de eliminación de hepatitis C en Cataluña. La Rioja también. Es verdad que es una comunidad pequeña con un volumen de población no comparable con otras más pobladas.

En cuanto al diagnóstico en un solo paso, ¿en qué situación estamos?
Tenemos hecha la foto. Sabemos que el 81% de los hospitales españoles tienen posibilidades de hacerlo, pero solo un 31% lo llevan a cabo. Se trata ahora de que las cosas cambien y que el número de hospitales que con una sola muestra de sangre hacen determinación no solo de la serología, sino también de la carga vírica y del genotipo se amplíe. Llama poderosamente la atención el hecho que sean muy pocos hospitales que tenían implementada la estrategia en el momento en que hicimos el estudio.

Sabemos que el 81% de los hospitales españoles tienen posibilidades de hacer el diagnóstico en un solo paso, pero solo un 31% lo llevan a cabo

Con una prueba cuyo coste no supera los dos euros, ¿tendría sentido desaprovechar la inversión realizada en tratar a más de 110.000 pacientes?
Es un test serológico extraordinariamente sencillo y barato. Se puede hacer en sangre capilar y hasta en saliva. Tanto su sensibilidad como especifidad son altas y resulta eficiente porque el coste es asumible. Todos los estudios demuestran que tratar a un gran número de pacientes es coste efectivo en términos de reducción de lista de espera de trasplante, incidencia de cáncer de hígado, de desarrollo de cirrosis, de enfermedad hepática… Según la Organización Nacional de Trasplantes, desde que se ha implantado el plan estratégico, la reducción de la lista de trasplantes es muy significativa. La hepatitis C era la principal causa. Lo mismo ocurre en las unidades de hepatología y en los servicios de gastroenterología donde ingresan los pacientes descompensados. Ya estamos recogiendo los frutos del tratamiento masivo. El tratamiento universal es coste efectivo. 

Todos los estudios demuestran que tratar a un gran número de pacientes es coste efectivo en términos de reducción de lista de espera de trasplante, incidencia de cáncer de hígado, de desarrollo de cirrosis, de enfermedad hepática…

Respecto a la factura farmacológica se ha reducido entre un 75% y un 80% el precio de los medicamentos que, a mi juicio, era desorbitado cuando el plan echó a andar. Costaban entre 50.000 y 60.000 euros estos medicamentos que eran innovadores por la tasa de curación tan alta. Hoy alcanzan entre los 7.000 y los 8.000 euros. Es una cantidad inferior a la que pagábamos por el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina antes del advenimiento de los antivirales. Esto significa que la factura de la hepatitis C se ha reducido en un porcentaje similar. De los 1.060 millones de euros que contabilizó el Ministerio de Hacienda en 2015, hemos pasado a poco más de 200 millones de euros en 2017. No parece que el problema sea económico. Lo que queda es detectar los pacientes ocultos (aunque es una palabra que me gusta) que no están todavía tratados. Tenemos que facilitar que todos los pacientes accedan al tratamiento. No solo los censados, sino también aquellos que no están ni en las consultas de hepatología ni en nuestra base de datos. Estos pacientes hay que buscarlos, hay que tratarlos, hay que curarlos y podremos decir en unos pocos años que la hepatitis C se ha eliminado.

¿Se podría echar a perder la inversión que se ha hecho?
Lo más difícil se ha hecho. En España, se han tratado más de la mitad de los pacientes y también lo más graves. Es de suponer, con todos los recursos disponibles del SNS, no sería difícil, una vez reconocidos, tratar a los que quedan. Hablar de incidencia cero es muy difícil en una enfermedad como la hepatitis C, pero sí se puede dejar en cifras residuales. En 2021, se trataría de dejar puestos los cimientos y casi media casa y en 2030 esto tendría que estar perfectamente encarrilado.

Ya se han tratado 110.000 pacientes y con la experiencia que existe, ¿hasta qué punto es planteable que los médicos de primaria puedan empezar a administrar el tratamiento?
Es difícil ponerle fecha a eso. Es cierto que los medicamentos se han ido abaratando, que tratar y curar la hepatitis C para cualquier médico es extraordinariamente sencillo, porque el seguimiento consiste prácticamente en la visita de indicación del tratamiento y la de las 12 semanas después de finalizarlo. Probablemente no se requiera ninguna visita adicional. Los pacientes que sin duda requieren un control continuo por parte de los hepatólogos hospitalarios son los que tienen la enfermedad más avanzada. El enfermo cirrótico tiene además otros problemas y eso se tiene que abordar en un entorno hospitalario, pero los más leves es posible que pudieran tratarse en entornos ambulatorios y por profesionales no especializados en hepatología. Por el modo en que funciona el sistema sanitario en nuestro país me resulta difícil plantear una fecha, pero no es un asunto descabellado.

Es posible que los pacientes más leves pudieran tratarse en entornos ambulatorios y por profesionales no especializados en hepatología

¿Cómo se pueden abordar las reinfecciones?
Es un tema extraordinariamente importante, porque afecta a determinados colectivos, básicamente el de hombres que tienen sexo con hombres. Hay datos recientes que demuestran que son el grupo más expuesto a las reinfecciones, mucho más que el de los usuarios de drogas. En este sentido, si se consigue reducir el reservorio, las posibilidades de reinfección disminuyen. Hay que tratar, hay que hacer mucha educación sanitaria y trabajar en el ámbito de las poblaciones más vulnerables.

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