..Juan Pablo Ramírez.
El estudio Augustus ha demostrado que el anticoagulante de acción directa apixaban ha conseguido reducir las hemorragias. El jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular en el Hospital Clínic de Barcelona, el Dr. Manel Sabaté, destaca que esto se traduce en menor número de reingresos y de muertes. El especialista subraya también la posibilidad de retirar la aspirina en pacientes más frágiles una vez que se hayan estabilizado.
¿Qué aporta el ensayo Augustus en pacientes con fibrilación auricular no valvular y síndrome coronario agudo?
Este estudio consigue comparar todas las combinaciones posibles, a diferencia de los que se habían hecho anteriormente. Los ensayos previos comparaban la doble terapia con la triple. Administraban rivaroxaban o dabigatran, en ambos casos con clopidogrel, frente a la triple. Con lo cual no se sabía el beneficio en hemorragias. No quedaba claro si podía ser por el anticoagulante de acción directa o por el hecho de no tomar aspirina. El diseño de Augustus es diferente Todos con clopidogrel que se combina en diferentes grupos con warfarina, apixaban, warfarina y aspirina y apixaban y aspirina.
El estudio Augustus consigue comparar todas las combinaciones posibles, a diferencia de los que se habían hecho anteriormente
Al menos podemos conocer las causas del beneficio. En este caso el endpoint era la reducción de hemorragias. El anticoagulante de acción directa (ACOD) apixaban claramente demostró una reducción de las hemorragias, independientemente de que estuviera tomando aspirina. No hay interferencia entre apixaban y aspirina.
¿En qué pacientes sería recomendable retirar la aspirina?
En aquellos que tienen alto riesgo de hemorragias. Gente mayor, pacientes con insuficiencia renal, personas que pesan poco, anémicas… No obstante, no hay que pensar en quitar la aspirina de forma inmediata. Quizás al cabo de una semana y cuando el paciente de alto riesgo esté estabilizado se les podría eliminar la aspirina. Pero no quitarla inmediatamente.
Los resultados muestran una reducción de hospitalizaciones y mortalidad por la utilización de apixabán, ¿hasta qué punto está relacionado con la reducción de los sangrados?
Seguramente sí, porque es lo que hace que el paciente no tenga que volver a reingresar. Esto puede condicionar un evento que suponga la muerte. El gran beneficio fue la reducción de los reingresos. También se ha demostrado una reducción significativa de ictus en el caso de apixaban. En otros eventos, como la trombosis o el infarto, los resultados no son diferentes.
También se ha demostrado una reducción significativa de ictus en el caso de apixabán
El estudio se detiene en la reducción de sangrados, pero no en eventos isquémicos.
El tamaño de muestra de ninguno de los estudios, y de este tampoco, está diseñado para demostrar diferencias en eventos isquémicos. Con 2.300 pacientes por grupo no se puede demostrar. De hecho, en el grupo de aspirina vs. placebo, hay una tendencia. Se ven más casos de infarto y trombosis en el grupo de placebo y podía ser que un tamaño de muestra mucho mayor que pudiera demostrar diferencias en cuanto a eventos isquémicos, esta diferencia podría ser significativa.
No lo sabemos pero invita a la prudencia. La aspira sangra más, se puede suspender en paciente con mucho riesgo de sangrado, pero no podemos dar una respuesta definitiva. Por primera vez, se ha demostrado que un ACOD sangra menos que la warfarina en los pacientes con síndrome coronario agudo. Esto es independientemente a que tomen aspirina o no. Con los estudios Re-dual y Pioner no se podía asegurar.
Ante esta evidencia científica, ¿se han mantenido los visados a los ACOD?
Continúa igual. La situación no ha cambiado nada. En pacientes muy frágiles debería ser casi obligatorio este tipo de anticoagulantes en lugar de los antivitamina K.
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