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Dr. Clemens Wendtner: “Las terapias dirigidas combinadas han demostrado superioridad frente a las quimioterapias en leucemia linfocítica crónica”

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..J.P.R.
La aparición de las terapias dirigidas han supuesto un cambio en el abordaje de la leucemia linfocítica crónica (LLC). Así lo explica el jefe del servicio de Hematología, Inmunología, Medicina Paliativa y Enfermedades Infecciosas del Hospital Schwabing (Munich), el Dr. Clemens Wendtner, en esta entrevista con iSanidad. “Aunque no tenemos la certeza de curar a nuestros pacientes, ya vemos su potencial para que la LLC sea una enfermedad crónica”, señala.

¿Cómo ha cambiado la terapia dirigida el abordaje de la leucemia linfocítica crónica?
Hoy en día contamos con diferentes terapias dirigidas disponibles para el abordaje de los pacientes con leucemia linfocítica crónica. La mayoría de ellos bloquea la señalización en el receptor de células B; es decir, gracias a este mecanismo de acción, generalmente tienen menos efectos secundarios en comparación con la quimioterapia clásica. En su mayoría se suministran por vía oral, lo que implica que el paciente pasa menos tiempo en el hospital. Finalmente, todas las terapias dirigidas combinadas como ibrutinib y venetoclax han demostrado su superioridad en ensayos clínicos en comparación con las quimioterapias clásicas en diferentes situaciones de tratamiento, es decir, en primera línea y en el contexto de recaída.

Las terapias dirigidas combinadas como ibrutinib y venetoclax han demostrado su superioridad en ensayos clínicos en comparación con las quimioterapias clásicas en leucemia linfocítica crónica

¿Qué implica para los pacientes la cronificación de esta enfermedad? ¿Cómo afecta a su calidad de vida?
Aunque no tenemos la certeza de que podamos curar a nuestros pacientes con terapias dirigidas, ya vemos su potencial para hacer que la LLC sea una enfermedad crónica que pueda controlarse bien sin síntomas en el transcurso de la enfermedad, como sudores nocturnos o ganglios linfáticos inflamados. Además de este aspecto positivo, el paciente no tiene que ver al médico con tanta frecuencia como con la quimioterapia porque los efectos secundarios suelen ser menos graves. De hecho, la hospitalización solo debe considerarse en algunos casos. En general, la calidad de vida es mucho mejor con este enfoque basado en la práctica ambulatoria que puede dispensar medicamentos innovadores como ibrutinib y venetoclax.

¿Cuáles son los futuros pasos que debe dar la investigación?
La investigación actual y futura en torno LLC se centra principalmente, en el reto de cómo podemos limitar el tiempo de exposición a estos nuevos medicamentos para que la ingesta de fármacos sea limitada en el tiempo para nuestros pacientes. Por lo tanto, los medicamentos innovadores se combinan entre sí para aumentar su potencial y así desarrollar terapias definidas en el tiempo. En este contexto, el ensayo MURANO es un caso de éxito, ya que muestra que una terapia de 2 años con venetoclax más rituximab es suficiente para que la mayoría de los pacientes con recaídas controlen la enfermedad durante varios años.

La investigación actual y futura en torno LLC se centra principalmente, en el reto de cómo podemos limitar el tiempo de exposición a estos medicamentos

Otras líneas de investigación en este campo se enfocan en explorar los inhibidores de los receptores de células B de segunda y tercera generación para disminuir los efectos secundarios de estos medicamentos. Finalmente, también se aplican enfoques terapéuticos inmunes, incluidas las células T CAR, para tratar a los pacientes que son refractarios a varias líneas de inhibidores del receptor de células B.

El estudio Murano ha dejado datos positivos en LLC en pacientes en recaída, ¿sería conveniente utilizar la combinación de venetoclax y rituximab en primera línea?
Hasta ahora, nos complace poder ofrecer a nuestros pacientes una opción de tratamiento muy eficiente basada en la combinación de venetoclax más rituximab en situación de recaída, en segunda línea. Sin embargo, es muy positivo desarrollar una combinación eficiente incluso para la indicación de tratamiento anterior, es decir, la configuración de la primera línea. Este paso ya se ha tomado con una combinación bastante similar, es decir, venetoclax más obinutuzumab, otro anticuerpo anti-CD20.

Estudios muestran que los pacientes con enfermedad residual mínima (EMR) indetectable después del tratamiento con medicamentos nuevos tienen un beneficio importante 

Dentro del ensayo CLL14 del grupo de estudio alemán LLC, podríamos demostrar que esta combinación es superior en comparación con una quimioinmunoterapia clásica (clorambucilo más obinutuzumab) en primera línea. Los datos se publicaron en el NEJM el verano pasado y la FDA ya aprobó esta combinación en primera línea en mayo de 2019, mientras esperamos la aprobación de la EMA para que esta terapia también se pueda ofrecer a nuestros pacientes en Europa.

¿Podríamos mejorar así los datos de supervivencia y de enfermedad mínima residual?
Actualmente existen múltiples datos disponibles de diferentes grupos de estudio que muestran que los pacientes con enfermedad residual mínima (EMR) indetectable después del tratamiento con medicamentos nuevos, incluido el venetoclax, tienen un beneficio importante influyendo en la supervivencia libre de progresión. Por lo tanto, apostar por tratamientos que puedan erradicar la enfermedad residual mínima es la estrategia prioritaria para la LLC: después de lograr un estado de (EMR) indetectable, podríamos tener la opción de detener el tratamiento y reiniciar la misma terapia o una diferente cuando aparezca de nuevo la EMR. Esta estrategia denominada “estrategia adaptada a EMR negativa” ya se explora en ensayos clínicos bien controlados, pero aún no está aprobada para la práctica diaria. Pero confío en que seremos testigos de aplicación en la práctica clínica en el futuro cercano.

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