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La hemodiafiltración on-line reduce un 30% la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis

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La mitad de los pacientes con enfermedad renal crónica en España está en tratamiento con diálisis, un proceso con el que se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre. Se trata de una técnica en evolución, de la cual existen variables, como la hemodiafiltración en línea, la diálisis portátil y la autodiálisis. Sobre ellas tres se ha debatido hoy en el XLIII Congreso Nacional que la Sociedad Española de Nefrología (SEN) celebra en Bilbao.

Actualmente en España hay unos 24.000 pacientes renales tratados en hemodiálisis, una técnica que suple la función de filtrado de la sangre que realiza el riñón en fases terminales.

La hemodiafiltración en línea, una modalidad reciente de hemodiálisis, mejora en un 30% la supervivencia global de los pacientes sometidos a este tratamiento renal, cuya mortalidad bruta anual oscila entre el 12 y el 17% en hemodiálisis. Reduce la muerte por causa cardiovascular en un 33% y por causas infecciosas en un 55%. Además, disminuye en un 22% las hospitalizaciones y un 28% los episodios de hipotensión durante el tratamiento.

Así lo señala el Dr. Francisco Maduell, jefe de la Sección de Diálisis del Hospital Clínico de Barcelona. Según este experto, la diferencia fundamental reside en que en el tratamiento habitual la depuración de toxinas urémicas se realiza mediante trasporte difusivo, mientras que con esta técnica “se añade además el trasporte convectivo, utilizando el propio líquido de diálisis como solución de reposición y consiguiendo -según este experto- limpiar mejor las partículas de un peso molecular más grande”.

Con ello, sus beneficios son muy claros. De hecho, un ensayo clínico publicado este año en la revista Journal American Society of Nephrology, impulsado por la Societat Catalana de Nefrologia y coordinado por el Dr. Maduell, ha sido el primero en demostrar que la hemodiafiltración en línea mejora los resultados de la hemodiálisis convencional en supervivencia global, mortalidad cardiovascular e infecciosa, mejorando la tolerancia intradiálisis y reduciendo el número de ingresos. El Dr. Maduell resalta que anteriores estudios también “han demostrado efectos beneficiosos o sin diferencias respecto a la hemodiálisis convencional, pero en ningún caso resultados negativos”. Los autores sostienen la hipótesis de que los mejores resultados obtenidos por esta investigación se deben al hecho de que se ha utilizado un mayor volumen convectivo, con una media de 24 litros por tratamiento convectivo.

A pesar de estas características, solo entre un 15 y un 20% de pacientes se beneficiaban en 2010 de esta tecnología. Únicamente ocho Comunidades Autónomas españolas (Aragón, Cantabria, Castilla-León, Castilla-La Mancha, Cataluña, Ceuta y Melilla, Murcia y el País Vasco) tienen aprobado este procedimiento, a la espera de evidencias científicas definitivas. Sin embargo, el Dr. Maduell señala que “los nuevos datos aportados por el estudio de la Societat Catalana de Nefrologia podrían hacer que este número se incrementara. El trabajo también ha generado un gran interés en Estados Unidos, donde la Food and Drug Administration (FDA) todavía no ha aprobado este procedimiento, a la espera de evidencias como las que ahora se han publicado”.

Hay que destacar que esta técnica no tiene contraindicaciones, por lo que todos los pacientes podrían beneficiarse de este tratamiento, aunque hay que tener en consideración que requiere un adecuado tratamiento de agua, dializadores de alta permeabilidad y monitores de última generación. “Lógicamente, la implementación de esta tecnología requiere su tiempo pero estamos convencidos que la hemodiafiltración en línea será el tratamiento estándar en un futuro inmediato”, afirma este experto.

Diálisis portátil: mejor calidad de vida para los pacientes y menor coste para el Sistema de Salud
La diálisis portátil ofrece la posibilidad de una atención domiciliaria y un tratamiento con bajas tasas de ultrafiltración y depuraciones continuas o al menos frecuentes.

Nuevos estudios han demostrado la viabilidad de realizar una diálisis portátil gracias a un dispositivo miniaturizado probado en el hospital de San Bartolo, en Vicenza, Italia. Aunque todavía es experimental, los autores creen que abrirá nuevas vías para los pacientes en diálisis crónica.

Según el doctor Claudio Ronco, director del Departamento de Diálisis y Trasplante Nefrológico en este hospital, la idea de esta técnica es “liberar al paciente de la hospitalización e incluso del acceso periódico al hospital para la atención ambulatoria. Esto puede tener importantes implicaciones sobre la calidad de vida, el bienestar y la rehabilitación del paciente y menos costes para el sistema de salud”.
Gracias a ello, esta modalidad, en fase experimental, podría convertirse en el futuro, según este experto, en la primera opción terapéutica, al menos para un grupo selecto de pacientes renales.

Sin embargo, no todos los pacientes pueden beneficiarse de la diálisis portátil: “ a pesar de que puede ser implementada con programas de vigilancia y con telemedicina remota, es necesario cierto grado de destreza, autosuficiencia y compromiso por parte del paciente, aunque está claro que los avances en la tecnología ayudarán a ampliar el porcentaje de candidatos a esta técnica en el futuro”, señala este especialista.

Para ello, comenta el Dr. Ronco, todavía hay que superar muchas barreras técnicas y aspectos tecnológicos que hoy por resolver, el principal de ellos los problemas vasculares. Además, indica, “hasta que la industria no invierta en serio en este área, los proyectos seguirán siendo artesanales y no estarán correctamente desarrollados”.

La autodiálisis, una opción para pacientes jóvenes antes del trasplante
La autodiálisis, aquella que se realiza sin necesidad de que el paciente se traslade al hospital, es uno de los temas que se están tratando en el Congreso de la SEN en Bilbao. El Dr. Vitorio Menoyo, jefe de Servicio del Hospital de Vannes en Francia, explica que esta modalidad permite a cada nefrólogo tratar a un mayor número de pacientes, que reciben una formación completa sobre su tratamiento, no solamente en lo que concierne a la manipulación del generador de diálisis, sino en cuanto al tratamiento médico, el régimen restrictivo, sus condiciones de vida y la manera de afrontar las situaciones de emergencia.

Esto hace que se abran centros para atender a los pacientes más simples y menos costosos en lugares alejados de los hospitales pero cercanos al domicilio de los pacientes; “esto constituye una ventaja para los pacientes y para la seguridad social, puesto que el costo del transporte disminuye considerablemente. El hecho de segregar los pacientes formados a la autodiálisis de los de un centro hospitalario, más ancianos y con mucha más patología, así como la ausencia del médico, desdramatiza la situación y hace que acepten más fácilmente la carga de este tratamiento”, según el Dr. Menoyo.

Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a autodiálisis; lo son los más jóvenes y con menos patologías asociadas, y por tanto los que tienen un porcentaje de supervivencia mayor; de hecho, señala este experto, “la mortalidad es casi nula en nuestras unidades”.

Esta modalidad de diálisis es un paso previo para muchos pacientes hacia el trasplante, por lo que el número de pacientes que la inicia es importante, pero es bastante menor el de prevalentes (aquellos a los que se mantiene en el tratamiento). Según explica el Dr. Menoyo, las encuestas de satisfacción que se realizan a los pacientes en autodiálisis son claras: “consideran que esta técnica les aporta confort y autonomía, los trayectos son más cortos y el ambiente menos lúgubre”. Dicen también apreciar la amplitud de los horarios que se les propone, lo cual les permite seguir con su actividad laboral, de estudios, etc.

A pesar de estas ventajas, la implantación de la autodiálisis ha experimentado en los últimos años una constante disminución por varios motivos: el primero ya comentado de que no todos los pacientes son candidatos a ella; además, la diálisis peritoneal y las unidades medicalizadas pueden competir con ella. Por otra parte, señala el Dr. Menoyo, “las agencias regionales prefieren la diálisis peritoneal que no necesita, en teoría, ni personal ni transporte. Los establecimientos prefieren las unidades medicalizadas, más rentables y que no están sometidas a los problemas de contingente ni de formación”.