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La incidencia de la osteoporosis ha aumentado en los últimos años debido a la mayor esperanza de vida. La tendencia continuará creciendo. En 2010 se produjeron 204.000 fracturas al año con un coste asociado de 2.842 millones de euros. Se estima que en 2025 ambos indicadores se incrementarán un 40% y un 30%. Esta enfermedad tiene un impacto importante tanto en la calidad como en la esperanza de vida. En concreto, las pacientes que sufren una fractura viven de media seis años menos. Las fracturas más frecuentes se producen en las vértebras, el húmero proximal, la cadera, el radio distal y el fémur proximal.
A medida que esta patología aumenta su prevalencia, se han desarrollado diferentes tipos de medicamentos. Uno de ellos es la teriparatida, que ha resultado eficaz en la reducción de fracturas vertebrales, así como en la disminución del dolor, según explica en una entrevista el Dr. Miguel Bernad, médico adjunto del Servicio de Reumatología del Hospital La Paz y miembro de la Comisión Clínica de Atención al Dolor de este centro hospitalario.
¿Cuál es la incidencia de la osteoporosis en España? Se asocia generalmente a la mujer postmenopáusica, pero, ¿cómo afecta al varón?
Se estima que hay más de tres millones de personas en España afectadas de osteoporosis. Distinguimos dos tipos de osteoporosis: la osteoporosis primaria o postmenopáusica, que es la que se da más en mujeres mayores de 50 años; y la osteoporosis involutiva, de tipo 2, más común en personas de más de 70 años. La más frecuente y la que más recursos consume, y donde más focalizamos nuestra atención es la postmenopáusica.
Se estima que hay más de tres millones de personas en España afectadas de osteoporosis
Claramente, la osteoporosis es una enfermedad de predominio femenino. De cada siete pacientes, seis son mujeres. Esto se debe a una serie de razones metabólicas y hormonales después de la menopausia. Hay un periodo de tiempo durante unos años en los que se produce una pérdida acelerada de hueso. Si la mujer en el momento de la menopausia, su masa ósea no es suficiente, ese descenso acelerado durante unos años va a provocar que esta mujer entre en niveles de osteoporosis. Y eso significa que hay un incremento significativo del riesgo de fractura.
Se ha visto que, en mujeres de más de 50 años, el 50% van a sufrir una fractura durante el resto de su vida. Es una proporción muy importante. Las consecuencias de las fracturas osteoporóticas tienen un gran impacto desde el punto de vista de calidad de vida y capacidad funcional. En el caso del varón, también hay fracturas osteoporóticas, aunque en una proporción muy inferior a la de la mujer, pero significativa. Hay que tener en cuenta que, igual que en la mujer la osteoporosis es primaria y es por un descenso natural del nivel de masa ósea por esos cambios hormonales que hemos comentado, en el caso del hombre, más del 50 % de los casos de osteoporosis están en relación a causas secundarias. Fundamentalmente se trata de enfermedades, por ejemplo, hepáticas o endocrinas.
Tampoco ayudan hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol. Influyen, además, fármacos que se utilizan en el hombre, por ejemplo, en el cáncer de próstata y en otras enfermedades que tienen un efecto deletéreo importante a nivel óseo.
En mujeres de más de 50 años, el 50% van a sufrir una fractura durante el resto de su vida
¿Cuál es el impacto de la osteoporosis en la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes? ¿Sufren dolor estos pacientes?
La fractura produce dolor. Distinguimos tres tipos de fracturas por fragilidad con relación a la osteoporosis. La primera de ellas es la Fractura de Colles, del antebrazo, que ocurre en edades más tempranas, alrededor de los 50 años, y las caídas no tienen un alto impacto.
Por otro lado, están las fracturas vertebrales y la fractura de cadera. Esta última se va a producir en edades más avanzadas, a partir de los 70 o 75 años. La fractura vertebral es más común entre los 50 y 70 años. Provoca dolor en la espalda de una forma que puede ser muy intenso en los pacientes que lo sufren. Hay que tener en cuenta además que la fractura va a producir una deformidad de la curvatura dorsal con un incremento de la curva cifótica, la disminución de altura de las pacientes y una dificultad funcional en cuanto a capacidad de caminar. Esto aumenta el riesgo también de caídas. Teniendo en cuenta además que las caídas van a favorecer fracturas. Con lo cual, estamos entrando en un círculo vicioso, peligroso en este perfil de pacientes.
La fractura vertebral es más común entre los 50 y 70 años
La fractura de cadera ya es, por decirlo así, el culmen de la osteoporosis en la cual, los datos epidemiológicos son absolutamente concluyentes. Después del primer año de una fractura de cadera, más del 20% de pacientes fallece en ese periodo de primer año, ya no por la fractura de cadera, sino por patologías concomitante que puedan tener, de tipo cardiovascular o pulmonar, etc., pero favorecido por ese evento que ha sido la fractura de cadera. Del 80% de pacientes que no ha fallecido, más del 40%, después del primer año, va a tener muchas dificultades todavía para ser autónomos en la deambulación, etc. Más del 60% van a necesitar ayuda externa para los quehaceres básicos del día a día, ya sea comer, vestirse, moverse… Y todo esto asociado, muchas veces, a dolor.
En este sentido, ¿qué importancia tiene la prevención de nuevas fracturas osteoporóticas?
El médico pretende hacer prevención desde el primer momento. Tenemos que distinguir, lo que llamamos, prevención primaria de prevención secundaria. Hemos de tener en cuenta que un paciente que tiene una primera fractura vertebral va a tener un riesgo superior al 20 o 25% de sufrir una nueva fractura vertebral en el primer año posterior a esa primera fractura vertebral si no se toman las medidas oportunas y se instaura el tratamiento adecuado. Evidentemente, con el tratamiento no vamos a evitar el 100% de las fracturas, pero sí sabemos, y las evidencias así lo avalan, de que el riesgo de fractura en los tratamientos farmacológicos que utilizamos disminuye de una forma significativa y muy importante.
Después del primer año de una fractura de cadera, más del 20% de pacientes fallece en ese periodo de primer año
¿Cuál es el mejor tratamiento para las fracturas osteoporóticas vertebrales?
Dentro de la osteoporosis y de los pacientes que tienen fracturas vertebrales, debemos hacer un estudio del paciente para descartar causas secundarias que estén favoreciendo esa pérdida de masa ósea. Resulta necesario una evaluación de la gravedad de la enfermedad con densitometría, con analítica de sangre, con marcadores óseos, con estudio metabólico del calcio, del fósforo de la PTH y niveles de vitamina D, etc. Debemos realizar estudios de imagen lógicamente para ver si hay una fractura o más.
El tratamiento debe de ser siempre individualizado. No existe un tratamiento eficaz en todos estos pacientes. Además, debemos añadir el tratamiento no farmacológico, que es una parte muy importante; es decir, las medidas generales de vida que se recomiendan al paciente, el uso de un corsé o de una faja lumbar va a ayudar a mejorar el dolor, medidas para evitar caídas si hay alteraciones visuales, si el paciente tiene que echar mano de algún tipo de apoyo al caminar como un bastón o una muleta etc. Debemos mirar la dieta que sea suficiente en calcio, es muy importante mantener unos niveles adecuados de vitamina D.
La vitamina D sólo la adquirimos por irradiación solar y sabemos que a partir de los 50 años la capacidad de síntesis cutánea disminuye de una forma muy importante. Por eso la mayoría de la población tiene déficit en vitamina D. Recomendamos, por tanto, que a partir de los 60 o 65 años se suplemente con vitamina D a toda la población. Lógicamente, si hay presencia de hábitos tóxicos como el tabaco o el alcohol pedimos retirarlos.
Tenemos dos grandes grupos de fármacos: los fármacos antirresortivos y un fármaco osteoformador o anabólico, la teriparatida
En cuanto al tratamiento farmacológico, tenemos dos grandes grupos de fármacos según su mecanismo de acción: los fármacos antirresortivos; es decir, aquellos que van a disminuir la resorción ósea; y un fármaco osteoformador o anabólico, la teriparatida, que va a favorecer la producción de hueso por parte de las células productoras de hueso, que son los osteoblastos.
Dependiendo del perfil del paciente, y de las características de su caso clínico, de la masa ósea, del número de fracturas, la expectativa de vida y la patología concomitante, entre otros factores, decidiremos si poner un tratamiento antirresortivo dentro del cual distinguimos los bifosfonatos que son medicaciones que se toman por vía oral, o que se puede poner intravenoso como el ácido foleodónico una vez al año, o el denosumab que es un tratamiento antirresortivo subcutáneo semestral. O el tratamiento osteoformador con teriparatida.
¿Qué beneficios ofrece la teriparatida en los pacientes con osteoporosis?
La teriparatida va a favorecer una recuperación de la masa ósea de una forma muy importante sobre todo en lo que llamamos el hueso trabecular, que es el hueso más abundante a nivel vertebral. En el caso de hueso cortical, que es el que se relaciona más con la fractura de cadera, fractura de extremidades, etc., la teriparatida tiene un menor efecto. Pero a nivel de hueso trabecular, o vertebral, la teriparatida va a producir una mejora sustancial de la masa ósea, del aumento de trabeculación, de la conectividad entre las trabéculas, y con todo ello, una mejora muy importante de la resistencia del hueso a nuevas fracturas.
A nivel de hueso trabecular, o vertebral, la teriparatida va a producir una mejora sustancial de la masa ósea
Pero este tratamiento no se puede administrar a todo el mundo. Este tratamiento consiste en una aplicación subcutánea diaria que tiene una duración de tratamiento máxima de dos años y hay que vigilar también la calcemia en estos pacientes y el cumplimiento. Es un fármaco con muy buena tolerancia, con muy pocos efectos secundarios, y con un efecto que podríamos llamar colateral, que es independiente del efecto formador óseo, la disminución de dolor relacionado con la fractura vertebral. Este es un aspecto muy interesante de este fármaco.
¿Qué perfiles de pacientes se pueden beneficiar mejor de este tratamiento?
Como comentábamos tienen que ser pacientes con ya la presencia de fracturas vertebrales recientes, porque en pacientes con fracturas vertebrales antiguas el efecto de la teriparatida, sobre todo a nivel del dolor va a ser mucho menor, pero en los pacientes con una fractura reciente o dos fracturas recientes con dolor intenso a nivel de espalda con una masa ósea baja, con una expectativa de vida suficiente que también es importante a la hora de indicar este tratamiento, en pacientes delgadas, pacientes con una densitometría patológica, es un tratamiento indicado y muy eficaz en disminuir el riesgo de futuras fracturas vertebrales fundamentalmente.
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