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Los internistas de España y Portugal publican 37 recomendaciones para atender a pacientes al final de la vida

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..Redacción.
Un Comité formado por diez expertos internistas españoles y dos portugueses han definido un documento de consenso con 37 recomendaciones sobre normas de buena práctica clínica en la atención a los pacientes al final de la vida. La guía, desarrollada por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), ha sido publicada en la Revista Clínica Española.

Un comité de 12 expertos ha elaborado 37 recomendaciones agrupadas en siete bloques como guía para los internistas en el cuidado al final de la vida

Las recomendaciones se agrupan en siete bloques bajo el título de Identificación de los pacientes, Conocimiento, valores y preferencias del paciente, Información, Necesidades del paciente, Atención y cuidados, Sedación paliativa y Atención tras la muerte. El documento de recomendaciones supone una guía de trabajo para los internistas que atienden a pacientes en el final de su vida durante la hospitalización.

Desde SEMI subrayan el proceso de participación en la elaboración de las recomendaciones. Así, para evaluar y valorar el grado de consenso y fortaleza de las recomendaciones se invitó a 150 expertos (125 de España y 25 de Portugal) a participar en su evaluación mediante el método Delphi en dos rondas. De esta forma, a cada participante se le envió un cuestionario con 37 afirmaciones para las que debía cuantificar su grado de acuerdo o desacuerdo en una escala de 1 a 5. En total, participaron 105 panelistas y hubo consenso fuerte en 33 recomendaciones (89,2%) y débil en 4 (10,8%) recomendaciones.

Hasta 150 expertos han evaluado y valorado las recomendaciones para los internistas en la atención a pacientes al final de la vida

  • Recomendación 1. En el momento del ingreso, y de forma repetida durante la hospitalización, deben evaluarse las necesidades de cuidados paliativos de cada paciente.
  • Recomendación 2. En el momento del ingreso, y de forma repetida durante la hospitalización, deben identificarse a los pacientes en situación de sus últimos días de vida.
  • Recomendación 3. Para evaluar las necesidades de cuidados paliativos e identificar a los pacientes en sus últimos días de vida es recomendable utilizar instrumentos y escalas validadas.
  • Recomendación 4. La condición de enfermo que precisa cuidados o en situación de últimos días de vida se debe registrar en la historia clínica.

Evaluar en diferentes momentos las necesidades de cuidados paliativos de cada paciente, identificar a quienes están en sus últimos días de vida y registrarlo en la historia clínica son algunas recomendaciones 

  • Recomendación 5. En los pacientes con enfermedades en situación avanzada, que ingresan en el hospital, hay que evaluar su conocimiento de la enfermedad y explorar sus valores y preferencias.
  • Recomendación 6. Hay que evaluar el conocimiento de la enfermedad y explorar los valores y preferencias de los familiares de pacientes con enfermedades en situación avanzada que ingresan en el hospital.
  • Recomendación 7. Hay que registrar en la historia clínica el conocimiento de la enfermedad, los valores y las preferencias de los pacientes con enfermedades en situación avanzada que ingresan en el hospital y de sus familiares.
  • Recomendación 8. Hay que consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas cuando ingresa en el hospital un paciente con enfermedad en situación avanzada.
  • Recomendación 9. Cuando se identifica a un paciente en sus últimos días de vida y no puede expresar su voluntad, hay que consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas.
  • Recomendación 10. En los pacientes en sus últimos días de vida, se informará a la familia y a los cuidadores de la situación de muerte cercana.
  • Recomendación 11. Es indispensable conocer los límites de confidencialidad establecidos por el paciente durante sus últimos días de vida.

Cuando se identifica a un paciente en sus últimos días de vida y no puede expresar su voluntad, hay que consultar el registro de voluntades/directrices anticipadas

  • Recomendación 12. Hay que registrar en la historia clínica el proceso de información al paciente y a sus familiares.
  • Recomendación 13. La información al paciente y a sus familiares se proporcionará manteniendo la intimidad y la privacidad.
  • Recomendación 14. Los servicios dispondrán de un despacho de información y de tiempos apropiados para la comunicación con el paciente y la familia.
  • Recomendación 15. En los pacientes en sus últimos días de vida hay que evaluar y registrar de forma sistemática en la historia clínica la presencia de síntomas y el grado de control de los mismos.
  • Recomendación 16. Todos los servicios deben tener recomendaciones clínicas actualizadas de tratamiento paliativo y de últimos días, orientado al confort y control de los síntomas.
  • Recomendación 17. La adecuación del plan terapéutico a la situación actual del paciente y la limitación del esfuerzo terapéutico deben ser compartidas por el equipo asistencial y consensuadas con el paciente y/o su familia.
  • Recomendación 18. La adecuación del plan terapéutico a la situación actual del paciente y la limitación del esfuerzo terapéutico se registrarán de forma justificada en la historia clínica.

Se valorará la conveniencia de las órdenes de no reanimación y se registrarán en la historia clínica es otra de las recomendaciones ante el final de la vida

  • Recomendación 19. En los pacientes en sus últimos días de vida se evitarán todos los exámenes y procedimientos diagnósticos que no aporten bienestar al enfermo.
  • Recomendación 20. En los pacientes en sus últimos días de vida se valorará la conveniencia de las órdenes de no reanimación y se registrarán en la historia clínica.
  • Recomendación 21. En los pacientes en sus últimos días de vida se valorarán las necesidades espirituales del enfermo y la familia.
  • Recomendación 22. Los pacientes en sus últimos días de vida se atenderán preferentemente en una habitación individual.
  • Recomendación 23. Se facilitará el acompañamiento familiar de los pacientes en sus últimos días de vida.
  • Recomendación 24. Todos los pacientes en sus últimos días de vida deben tener un plan de cuidados de enfermería.
  • Recomendación 25. El plan de cuidados de enfermería incluirá al menos los cuidados de la piel, la boca, la alimentación, la eliminación, el patrón respiratorio, el descanso y el manejo del dolor y de otros síntomas de la enfermedad terminal.
  • Recomendación 26. En los pacientes en sus últimos días de vida se efectuará una comunicación estructurada de las transiciones asistenciales (guardias, cambios de turno, fines de semana, vacaciones).

En los pacientes en sus últimos días de vida se evitarán todos los exámenes y procedimientos diagnósticos que no aporten bienestar al enfermo

  • Recomendación 27. En los pacientes en sus últimos días de vida se facilitará el acceso a cuidados religiosos y psicológicos del paciente y la familia.
  • Recomendación 28. En los pacientes en sus últimos días de vida con síntomas refractarios se valorará la necesidad de sedación paliativa.
  • Recomendación 29. El paciente otorgará, bien de modo verbal o en documento escrito, el consentimiento explícito para la sedación paliativa. Si el paciente no es competente, y actuando por este orden, se consultará el registro de instrucciones previas, se valorarán los deseos previamente expresados del paciente a su familia o allegados y, en su ausencia, se pactará la sedación con la familia, siempre quedando registrado en la historia clínica.
  • Recomendación 30. La indicación de la sedación paliativa debe ser deliberada por el equipo terapéutico.
  • Recomendación 31. Todos los servicios deben tener un protocolo de sedación paliativa.
  • Recomendación 32. Las normas de orientación clínica para la sedación paliativa incluirán las indicaciones, los síntomas refractarios a aliviar, los fármacos, las dosis de inducción, el mantenimiento y rescate, y la monitorización del nivel de sedación.

Para monitorizar el nivel de sedación se utilizará la escala de Ramsay u otra similar

  • Recomendación 33. Para monitorizar el nivel de sedación se utilizará la escala de Ramsay u otra similar.
  • Recomendación 34. Todas las circunstancias que rodean a la sedación paliativa se registrarán en la historia clínica.
  • Recomendación 35. Todos los servicios tendrán un protocolo de cuidados post mortem del cadáver.
  • Recomendación 36. Tras la muerte del paciente se proporcionará atención al duelo inmediato de los familiares.
  • Recomendación 37. Antes y después de la muerte se identificarán y derivarán las situaciones de riesgo de duelo complicado.

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