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El diagnóstico diferencial, principal reto para el tratamiento del dolor orofacial

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..Pablo Malo Segura.
El principal desafío del odontólogo, odontoestomatólogo y cirujano oral y maxilofacial en el tratamiento del dolor orofacial es el diagnóstico diferencial. “Hay tres principales causas: dolor dental, dolor neuropático y dolor por afectación de desórdenes temporomandibulares”, ha explicado el Dr. Alejandro Encinas, odontólogo y cirujano oral y maxilofacial del Hospital Clínico San Carlos, durante una mesa de expertos organizada por iSanidad. En este sentido, ha indicado que para realizar un diagnóstico correcto se necesita conocer las características del dolor, la clínica que produce y acompañarlo de pruebas de imagen. Para el cirujano, “concretar el diagnóstico es fundamental para tratar correctamente al paciente, ya que en ocasiones se solapan diagnósticos en la consulta”.

Dr. Encinas: “Concretar el diagnóstico es fundamental para tratar correctamente al paciente, ya que en ocasiones se solapan diagnósticos en la consulta”

Por su parte, el Dr. José Manuel Torres, presidente de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial (Sedcydo), ha destacado que “nos centramos demasiado en el dolor odontógeno, pero no debemos perder de vista que existen muchos dolores referidos a nivel dental”. Por ejemplo, el dolor de cuello o de articulación temporomandibular. También ha recalcado que es muy importante el diagnóstico diferencial en otro tipo de dolores como los neuropáticos que necesitan un tratamiento que no es el habitual de antiinflamatorios y relajantes. “Si no pensamos que exista un cuadro clínico, nunca lo vamos a diagnosticar; por ello, es importante que tengamos en cuenta este tipo de patologías”.

Para el Dr. Fernando Aneiros, profesor del postgrado de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial de la Universidad Complutense de Madrid, poner únicamente el foco del dolor en el diente puede provocar que se pasen por alto otros trastornos que se manifiestan a nivel dental pero que tienen su origen en otras zonas. “Es importante que valoremos al paciente en conjunto. Esto permite realizar un diagnóstico precoz, tener un buen manejo y evolución del dolor y, sobre todo, evitar que se cronifique”. También ha asegurado que es necesario transmitir al paciente la necesidad de tener hábitos de vida saludables: estado emocional, dieta, calidad de sueño, actividad física.

El 70% del dolor odontológico está producido por odontalgias, pero un 30% está causado por problemas miofasciales, musculares, vasculares, cardiacos o sinusales

Si hay dudas sobre el diagnóstico en la zona orofacial, es necesaria la relación interdisciplinar con otros profesionales ya que es una “zona muy compleja en la que se implican cantidad de estructuras, músculos, nervios, etc”. El 70% del dolor odontológico está producido por odontalgias, pero un 30% está causado por problemas miofasciales, musculares, vasculares, cardiacos o sinusales. Según ha señalado el profesor, si duermen con anestesia al paciente y el dolor desaparece tienen “centrado el diagnóstico”; pero si esto no ocurre, pueden ser problemas del esternocleidomastoideo o del trapecio e infiltrando esa zona se puede acabar con el problema.

Combinación de ibuprofeno y codeína para el tratamiento del dolor orofacial y postquirúrgico
El Dr. Aneiros ha recalcado que la combinación de ibuprofeno y codeína presenta la ventaja de tener mecanismos de acción que son diferentes, efectivos y sinérgicos, consiguiendo un efecto analgésico. Por ello, ha indicado que es importante que esos mecanismos no compitan entre ellos de forma metabólica. “También parece que hay un efecto a nivel central. Los opiáceos podrían colaborar en la sinergia con los antiinflamatorios no esteroideos en conseguir ese efecto un poco mayor y disminuir la dosis para que tenga menos efectos secundarios”.

El Dr. Aneiros ha recalcado que la combinación de ibuprofeno y codeína sobre todo presenta la ventaja de tener mecanismos de acción que son efectivos, diferentes y sinérgicos

Asimismo, ha recordado que al buscar un fármaco se intenta que tenga el menor efecto secundario y sea adecuado para la persona que esté tratando. Por ello, hay que valorar las comorbilidades que presenta ese paciente (hipertensión, tratamiento con dolor crónico, etc.). “Es importante dar una dosis que sea la más adecuada, en la cantidad suficiente y el menor tiempo posible, para coartar ese proceso que está teniendo nuestro paciente”.

Por su parte, el Dr. Encinas ha señalado que el ibuprofeno y la codeína tienen cierta sinergia. Contribuyen a aliviar los síntomas tanto del dolor agudo como postquirúrgico como de un paciente que acuda a consulta con dolor. “Conseguimos combinar dosis más bajas de ibuprofeno con dosis baja de este opiáceo menor y así los efectos adversos de ambos se disminuyen”.

Según el Dr. Torres, esta combinación también podría ser adecuada para un caso moderado crónico de dolor musculoesquelético. En este sentido, ha explicado que el efecto antiinflamatorio del ibuprofeno junto con el efecto central que tiene la codeína a nivel de receptores opioides “es más ventajoso” que el efecto del paracetamol y la codeína en el dolor músculo esquelético crónico que afecta al área orofacial.

Aumento del bruxismo durante la pandemia
El Dr. Torres ha destacado que se ha notado un aumento del bruxismo durante la pandemia debido a la incertidumbre económica, al aislamiento social y al miedo a enfermar. Esto cree que ha condicionado problemas de dolores musculares y de la articulación temporomandibular. “El tratamiento requiere técnicas cognitivo-conductuales y de edad, además de combinar antiinflamatorios y analgésicos con relajantes musculares o ansiolíticos”. En esta línea, el Dr. Aneiros ha indicado que actualmente el bruxismo más que una patología se considera un síntoma. En concreto, está relacionado con problemas de apnea del sueño y microdespertares.

Dr. Torres: “El tratamiento requiere técnicas cognitivo-conductuales y de edad, además de combinar antiinflamatorios y analgésicos con relajantes musculares o ansiolíticos”

Además, el Dr. Torres ha asegurado que es importante diagnosticar la causa del bruxismo porque a veces a estos pacientes se les coloca una férula de relajación de Michigan y se está agravando su apnea y la posibilidad de que tengan un infarto. También puede suceder que se trate a estos pacientes por dolor muscular, una cefalea de fosas temporales y no se den cuenta que el bruxismo que presentan puede tener relación con un trastorno respiratorio del sueño como una hipercapnia que no le permite oxigenar bien por la noche. “Para el tratamiento del dolor crónico vale mucho la experiencia clínica. El diagnóstico diferencial te lo da trabajar en un ambiente que se hagan bien las cosas y donde vas tomando experiencia”. Por último, ha señalado que cada vez hace más poligrafías respiratorias para descartar estas patologías.

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