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Dr. Pedro Quirós: “Falta formación de los médicos, información a los pacientes y voluntad para incrementar la diálisis peritoneal”

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..Gema Maldonado.
En España había en 2019 casi 62.000 pacientes con algún tratamiento renal sustitutivo, de los que 34.000 han recibido un trasplante de riñón y el 45% restante estaban en diálisis. La inmensa mayoría, prácticamente el 90%, acude entre dos y tres días por semana a un centro sanitario para someterse a hemodiálisis, pese a que otra de las técnicas disponibles, la diálisis peritoneal, permite seguir el tratamiento en el propio domicilio. ¿Cuáles son las razones de la baja utilización de esta técnica?

El Dr. Pedro Quirós, nefrólogo de la Unidad de Diálisis Peritoneal en el Hospital Universitario de Puerto Real, señala la ausencia de formación adecuada de los residentes de la especialidad en esta técnica, y la “falta de voluntad” de algunos servicios de nefrología y de las propias administraciones sanitarias autonómicas para impulsar la diálisis peritoneal y alcanzar el objetivo de nacional de llegar al 30% de usuarios.

El Dr. Quirós lamenta la falta de información que tienen los pacientes renales sobre la diálisis peritoneal 

Una consecuencia directa de lo anterior, es que muchos pacientes desconocen esta opción, que ofrece “ventajas clínicas y de eficiencia para el sistema”, apunta el Dr. Quirós, que forma parte del Grupo de Apoyo al desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE) y que cuenta a iSanidad cuáles son esas ventajas y los cambios necesarios para hacer llegar la diálisis en el domicilio a más pacientes.

¿Por qué el uso de la diálisis peritoneal es tan minoritario en España?
No es una respuesta fácil. Es un problema multifactorial que atiende a muchas causas. El GADDPE tiene como objetivo concienciar a pacientes, médicos, enfermeros y administraciones sanitarias de los beneficios de este tipo de diálisis y ha estudiado por qué es tan dispar el uso de la diálisis. Entre otros factores, si algo no es conocido, no es demandado, si no es demandado no se utiliza y, de nuevo, se cierra el círculo vicioso: no es conocido.

“La Estrategia Renal Nacional quiere incrementar la diálisis peritoneal hasta un 30%”

Identificamos que no había una formación adecuada de los médicos residentes en nefrología sobre todas las técnicas. Además, vimos que la información a los pacientes era deficiente. Según la Ley de Autonomía del Paciente siempre que no existan alguna contraindicación médica o social, tienen el derecho de elegir entre técnicas que le van a ofrecer a largo plazo igual resultado. Pero siempre con una información adecuada, veraz y completa. Vimos que hacía falta la información y, sobre todo, hace falta voluntad para abordar todo esto.

La estrategia sobre la enfermedad renal crónica quiere incrementar la diálisis peritoneal hasta un 30%. Es evidente que, por tratarse de una técnica domiciliaria, no podemos concebir un 50% de hemodiálisis y un 50% de diálisis peritoneal, puesto que esta técnica necesita siempre una cierta infraestructura, una persona de apoyo y, sobre todo, que hay personas a las que les da cierto respeto hacerse la diálisis en casa. Pero un 30% es una cifra alcanzable.

Esta es la recomendación nacional, pero luego, evidentemente han de ser las comunidades autónomas las que establezcan mecanismos para que se cumpla. No puede depender solamente de la voluntad del nefrólogo o de la enfermería nefrológica para que lo impulsen en sus servicios. Por todo esto, encontramos grandes diferencias por comunidades, incluso, dentro de una comunidad, por provincias y por hospitales. En Baleares, País Vasco y Navarra el 20% de los pacientes optan por diálisis peritoneal, pero en Andalucía o Cataluña, solo el 14%.

“En Baleares, País Vasco y Navarra el 20% de los pacientes optan por diálisis peritoneal, pero en Andalucía o Cataluña, solo el 14%”

Necesitamos estandarizar los procesos para que se aborde el acceso a los tratamientos de forma equitativa, que se mejoren las consultas y la información en las consultas antes de la diálisis. Esto es fundamental, porque en las consultas informativas prediálisis, lo que llamamos las consultas ERCA (enfermedad renal crónica avanzada), es donde está la clave de la información: antes de que el paciente inicie la diálisis.

¿Aún no está en la mente de los nefrólogos esta opción de diálisis cuando les comunican a sus pacientes que deben someterse a un tratamiento sustitutivo renal?
Hay servicios muy dispares en cuanto al uso de la técnica. Los residentes en nefrología rotan por la técnica de diálisis peritoneal desde un mes, muy poco, hasta cuatro o cinco meses en aquellos servicios que tienen más tradición. Desde la Sociedad Española de Nefrología se ha impulsado un curso anual de diálisis peritoneal para los residentes de tercer y cuarto año. Así, hemos encontrado que ha mejorado esta formación, pero no es suficiente.

“Los residentes en nefrología rotan por la técnica de diálisis peritoneal desde un mes, muy poco, hasta cuatro o cinco meses en aquellos servicios que tienen más tradición”

Además, dependen de la voluntad de cada servicio, de la tradición y del conocimiento que tengan en el uso de esta técnica. Pero también entra la concienciación de la Administración sanitaria y su concienciación. Se deben incluir en los acuerdos marcos por objetivos de cada una de las unidades el logro progresivo de un porcentaje mayor de pacientes que son incluidos en diálisis peritoneal.

¿Qué ventajas clínicas ofrece este tipo de diálisis?
Un gran valor es que se trata de una técnica domiciliaria y el paciente no tiene que desplazarse a ningún centro. Se hace la diálisis en casa y tiene su centro y sus profesionales de referencia. Hasta que el paciente no adquiere las habilidades necesarias se encuentra en un proceso de enseñanza que es corto, suele durar unos días, una semana o dos en los casos más difíciles.

“La diálisis peritoneal ha demostrado, durante los primeros años, unos resultados de supervivencia y de salud mejores que la hemodiálisis”

Facilita que el paciente puede adaptar la diálisis al horario que más le convenga, siempre que cumpla la prescripción. Incluso pueden hacer la técnica de noche, mientras el paciente duerme, con la máquina cicladora. De esta forma hace más sencilla la inserción laboral y de los estudiantes, ya que acudir a un hospital tres veces a la semana para hacerse la hemodiálisis limita la vida de forma importante. También facilita los viajes porque las bolsas de solución son fáciles de llevar en los desplazamientos. Además, no usa agujas, la diálisis se hace a través de la membrana peritoneal en el propio cuerpo.

Por otra parte, una ventaja fundamental es que la diálisis peritoneal ha demostrado, durante los primeros años, unos resultados de supervivencia y de salud mejores que la hemodiálisis. Por tanto es una excelente modalidad de inicio de tratamiento, más adecuada para los pacientes que están en lista de espera para recibir un trasplante. Además es una técnica continua, no es intermitente como la hemodiálisis, por lo que se acerca más al funcionamiento normal de los riñones, es más fisiológica.

“La diálisis peritoneal sí es más eficiente que la hemodiálisis”

¿En términos de eficiencia para el SNS es ventajosa esta técnica?
Clásicamente la diálisis peritoneal es es más costoeficiente. Compañeros de la Escuela Andaluza de Salud Pública realizaron hace unos años un estudio que demostraba que es más eficiente, un punto interesante también para la sostenibilidad del sistema público de salud. Por supuesto depende de qué modalidad de diálisis peritoneal que utilicemos. Las hay que requieren la cicladora, otras, con soluciones más costosas, lo que, en algún momento puede hacer la técnica más cara que la hemodiálisis.

Pero, en términos generales, tenemos que incluir los profesionales que se utilizan para la hemodiálisis, los costes del transporte sanitario  los costes sociales y de pérdidas de oportunidad laborales. En este cómputo, la diálisis peritoneal sí es más eficiente que la hemodiálisis. Pero tampoco debe ser el factor que prime. Creo que en primer lugar deben prevalecer las razones clínicas y la elección del paciente.

¿Qué medidas habría que tomar para cambiar los bajos datos de utilización de la diálisis peritoneal?
Lo primero es la información. El impacto de la diálisis en el paciente es muy grande. Por tanto el proceso de información ha de hacerse con mucho tiempo y en varias consultas. Las unidades prediálisis deben facilitar la información completa de todas las opciones, incluso con información de igual a igual entre pacientes. Ahí entran de forma muy importante las asociaciones de pacientes. Además, el paciente debe tener tiempo para reflexionar, aprender y, además, debe resolver sus dudas a través de profesionales. Muchas veces vemos que el paciente resuelve sus dudas a través de su entorno y esto le puede confundir.

“Las unidades prediálisis deben facilitar la información completa de todas las opciones, incluso con información de igual a igual entre pacientes”

En segundo lugar la formación de los nefrólogos es clave porque lo que no se ha aprendido bien no se puede aplicar ni ofrecer. Y un tercer aspecto es la implicación de la Administración sanitaria a través de una estrategia nacional en el fomento de la diálisis peritoneal, porque tiene resultados clínicos y resultados en eficiencia.

Por último, la industria, que es proveedora, debe investigar y mejorar cada vez más la técnica. Se ha mejorado mucho, hoy en día tenemos máquinas cicladoras que tienen conectividad, de forma que los servicios de nefrología sabemos cómo han sido las sesiones de diálisis. Pero es necesario seguir avanzando en tecnología que implica mayor confortabilidad y seguridad para los pacientes.

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