Anuario iSanidad 2022
Redacción
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel, sistémica y crónica, que se caracteriza por lesiones eccematosas y un intenso picor que se asocia a trastornos del sueño, dificultades a nivel social y emocional, entre otras. La dermatitis atópica moderada o grave afecta a unas 30.000 personas en España. En los últimos tiempos el abordaje terapéutico de la dermatitis atópica ha experimentado un gran avance, gracias a la aparición de nuevos fármacos, como por ejemplo los inhibidores de la vía JAKSTAT, que consiguen controlar la enfermedad de manera rápida y duradera, actuando de manera muy selectiva y con escasos efectos secundarios.
El Dr. Ignasi Figueras, dermatólogo del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Bellvitge, destaca la gran ventaja que supone la existencia de estas nuevas terapias que, al actuar de una manera muy selectiva, “son mucho más seguros” y han demostrado su eficacia en pacientes que no respondían a otro tipo de terapias.
¿En qué consiste la vía JAK-STAT de señalización intracelular y cuál es su implicación en la dermatitis atópica?
La vía JAK-STAT es una vía de comunicación intracelular que se encarga de transmitir la información desde el medio extracelular mediante citoquinas, que interaccionan con los receptores de la membrana celular, hasta el núcleo. Es una vía de transducción de señal intracelular qué está implicada en muchos procesos fisiológicos. En condiciones de patología puede haber sobreexpresión de algunas citoquinas, como es el caso de la dermatitis atópica, en la patogenia de la cual, la alteración de la respuesta T2 es central.
Las principales citoquinas involucradas en esta respuesta son IL-4, IL-13 e IL 31, así como otras citoquinas de la vía Th22, Th1, y Th17. Por este motivo, inhibir estas citoquinas, es una estrategia para conseguir un buen control de la enfermedad. La implicación de la vía JAK-STAT en la dermatitis atópica es fundamental porque está implicada en la transmisión de la información de la mayoría de las citoquinas implicadas en la patogenia de la enfermedad. Por lo tanto, interferir en esta vía nos permite disminuir la actividad de la respuesta T2 a través de la inhibición de la señalización de múltiples citoquina.
La dermatitis atópica moderada o grave afecta a unas 30.000 personas en España
¿Cuál es el rol de los inhibidores de la vía JAK-STAT en la dermatitis atópica?
Sabemos que la patogenia de la dermatitis atópica es bastante plástica y, sobre todo, dinámica y evolutiva. Sabemos que la respuesta T2 es central en cualquier momento evolutivo de la enfermedad, no obstante, en estadios avanzados o cronificados de la enfermedad van entrando en escena distintos actores a parte de la T2, por ejemplo, citoquinas de las respuestas Th22, la Th17 y la Th1. Teniendo esto en cuenta, podemos entender que una estrategia de inhibición de múltiples citoquinas a la vez nos puede permitir controlar pacientes muy variados y con perfiles clínicos muy distintos. Es por este motivo, que los inhibidores de la vía JAK-STAT juegan un papel muy importante en el tratamiento de la DA. En una patología en la cual la patogenia es dinámica y además hay distintos actores en juego, hacer esta inhibición multinivel puede ser una muy buena estrategia.
¿Son todos los inhibidores de JAKs iguales?
Rotundamente no. La gran diferencia entre los distintos inhibidores de la JAK es la selectividad, que consiste en la capacidad que tienen estos fármacos de inhibir un elemento de la vía JAK por encima de los demás. Sabemos que dentro de la familia de las JAK existen cuatro moléculas JAK1, JAK2, JAK3, TYK2. Si nosotros inhibimos las cuatro mediante fármacos que llamamos pan-JAK inhibidores, interferimos en muchos procesos fisiológicos a la vez, lo que puede asociarse a un alto riesgo de aparición de efectos adversos.
En cambio, si somos muy selectivos e inhibimos solo una JAK, podemos obtener una gran eficacia, conservando un buen perfil de seguridad La mayor selectividad se asocia a un mejor perfil de seguridad y a poder ser más flexible con la dosificación del fármaco. Tenemos una ventana terapéutica (diferencia entre la dosis clínicamente eficaz y segura y la dosis con efectos adversos) más amplia con fármacos selectivos.
La mayor selectividad se asocia a un mejor perfil de seguridad y a poder ser más flexible con la dosificación del fármaco
¿Qué beneficio aportan este nuevo mecanismo de acción frente a los existentes hasta ahora?
Los que tenemos hasta ahora son fármacos sistémicos clásicos (fármacos inmunosupresores como la ciclosporina que tiene indicación para esta patología, o bien azatioprina, metotrexato y micofenolato sin indicación en ficha técnica) y fármacos biológicos. Éstos últimos nos permiten inhibir de manera específica una o algunas interleuquinas con un buen perfil de seguridad. No obstante, dado que la patogenia no solo implica la respuesta T2, sino que también otros elementos, con esta estrategia no conseguimos controlar el 100% de los pacientes.
Este nuevo mecanismo de inhibición de la vía JAK-STAT puede ser de ayuda en un amplio espectro de pacientes con DA, que como sabemos puede ser muy heterogénea, tanto desde el punto de vista clínico como patogénico.
¿Existe algún perfil de paciente idóneo para ser tratado con este tipo de terapias?
Lo cierto es que no hay un perfil definido de quién sí o quién no sería candidato a este tratamiento. En principio, todos los pacientes podrían ser candidatos, aunque es verdad que hay que prestar atención a las características del paciente, por ejemplo, buscando comorbilidades atópicas, como puede ser, un asma grave, ya que los inhibidores de la quinasa no han demostrado su eficacia en el tratamiento de las mismas. Si buscamos, por ejemplo, un control rápido de un paciente se elegiría un inhibidor de la quinasa. Hay que sopesar el perfil clínico del paciente, el perfil de su enfermedad, si es un paciente que está siempre en brote o no, si entra y sale del brote, etc.
En los últimos tiempos, el abordaje terapéutico de la dermatitis atópica ha experimentado un gran avance, gracias a los inhibidores de vía JAK-STAT
Recientemente se ha publicado el informe del PRAC que da recomendaciones sobre el uso de estos fármacos en pacientes con enfermedades inflamatorias como la DA, artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas, enfermedad inflamatoria intestinal y alopecia areata. No obstante, este informe se basa en los resultados de un estudio de Tofacitinib en una subpoblación de pacientes con artritis reumatoide y en los resultados de un estudio observacional de Baricitinib en práctica clínica real en pacientes también con artritis reumatoide.
¿Cuáles son las principales necesidades que quedan por cubrir en el tratamiento de la dermatitis atópica?
Uno de los principales retos a los que nos enfrentamos es que no todos los pacientes responden a los tratamientos disponibles y, por lo tanto, no podemos controlar su enfermedad. Disponer de nuevos fármacos es de vital importancia. También existe una necesidad imperiosa de disponer de herramientas de diagnóstico, sobre todo biomarcadores. A priori puede parecer un diagnóstico muy muy sencillo, pero a veces el diagnóstico diferencial con otras patologías cutáneas puede hacerse muy complicado. Por último, en relación con el tratamiento, sería muy importante disponer de guías terapéuticas elaboradas y específicas para los diferentes perfiles de pacientes. Las guías actuales no establecen un algoritmo de acción en los pacientes.
¿Cuál es la experiencia de los pacientes ante este nuevo mecanismo de acción de inhibición de la vía JAK?
En general bien, tienen una muy buena respuesta. En mi caso, un porcentaje muy elevado de los pacientes tratados con inhibidores de las JAKs han tenido una respuesta muy rápida y efectiva. A diferencia de los fármacos biológicos, se administra por vía oral y hay algunos pacientes que lo prefieren. Otra cuestión que influye en la satisfacción de los pacientes es que son fármacos con un inicio de acción muy rápido. Esto nos permite ser ambiciosos a corto y también a largo plazo. Aunque son fármacos de muy reciente aparición en nuestro mercado, cada vez tenemos más datos del mantenimiento de la respuesta a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
