Redacción
La enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardiaca (IC) son las complicaciones más frecuentes de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y también las que presentan una mayor mortalidad y reingresos hospitalarios. Esto se debe a que los sistemas cardiovascular-renal-metabólico se encuentran interconectados, aunque este vínculo muchas veces sea desconocido. A pesar de ello, si se controla la diabetes estas complicaciones pueden retrasarse o evitarse por completo.
La detección temprana de la diabetes en personas que presentan factores de riesgo puede retrasar su evolución a estadios más avanzados y también evitar la aparición de complicaciones asociadas. La Dra. Sandra Ellingson, médico de familia en el centro de salud Maspalomas (Las Palmas de Gran Canaria), explica los beneficios que tiene diagnosticar esta enfermedad de forma precoz y el papel de atención primaria para un correcto control y seguimiento del paciente.
«Es importante que los médicos de familia seamos proactivos para diagnosticar cuanto antes las enfermedades cardiovasculares»
¿Qué papel realiza el médico de atención primaria en la detección precoz de la diabetes tipo 2?
Los médicos de atención primaria tenemos un papel fundamental. Somos la puerta de entrada de todos los pacientes porque, aunque el seguimiento de determinadas patologías se haga desde el hospital, acaban volviendo a atención primaria por otras razones. Es importante que los médicos de familia seamos proactivos para diagnosticar cuanto antes las enfermedades cardiovasculares, controlar precozmente los factores de riesgo y evitar su evolución a corto plazo. Un buen médico de atención primaria puede hacer mucho bien para evitar que se diagnostique tarde y se realice un adecuado control del paciente.
¿Está funcionando la prevención en esta enfermedad? ¿Qué áreas de mejora hay?
La diabetes, la hipertensión y el colesterol son enfermedades que no duelen, y el médico debe ser proactivo y realizar periódicamente pruebas y análisis que permitan detectarlas, aunque el paciente acuda a consulta por otro motivo. Muchas veces los pacientes pasan años yendo al médico por banalidades sin saber que tienen una diabetes.
«Muchas veces los pacientes pasan años yendo al médico por banalidades sin saber que tienen una diabetes»
El problema es que los médicos a diario tenemos muy poco tiempo. Es fundamental gestionar bien la agenda y vincularla con enfermería para que nos dé tiempo a hacer una revisión completa a pacientes que están en nuestra lista de crónicos.
Además de la falta de tiempo, la prevalencia y el porcentaje de pacientes sin diagnosticar es tan alto porque al médico no se le da la formación adecuada si no la busca él mismo. La diabetes desde 2017 ha cambiado radicalmente, pero si no nos formamos ni somos proactivos, el diagnóstico llega cuando el paciente también ha desarrollado una insuficiencia cardiaca o una enfermedad renal.
¿Qué relación tiene la diabetes tipo 2 con la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal?
Está totalmente relacionada y es algo cada vez más evidente gracias a los estudios y fármacos que han aparecido en los últimos años. Por eso es tan importante que el medico diagnostique precozmente, ponga un tratamiento que cambie la evolución de la enfermedad y haga un seguimiento exhaustivo que permita controlar los factores de riesgo cardiovascular que sabemos que pueden hacer que aparezcan todas esas comorbilidades que aumentan la hospitalización y mortalidad de estos pacientes.
Es todo un compendio: si el paciente está bien controlado, la insuficiencia cardiaca puede llegar por diferentes factores que no son modificables, pero aparecerá mucho más tarde.
Atención primaria tiene aquí un papel fundamental, porque la visita al cardiólogo y al nefrólogo generalmente es una vez al año.
¿De qué modo se puede abordar esta relación de las enfermedades cardio-renal-metabólicas?
Creo que hay que informar a la población. Estamos luchando contra enfermedades que no duelen y ese es el gran problema que tenemos hoy en día con la cronicidad, porque cuando duele ya hemos perdido la batalla y tiene un gasto sanitario enorme. Los pacientes deberían saber que si tienen una diabetes mal controlada pueden aparecer complicaciones cardiovasculares y renales. Es necesario empoderar al paciente transmitiéndole toda esa información y que después sea él quien decida.
«Los pacientes deberían saber que si tienen una diabetes mal controlada pueden aparecer complicaciones cardiovasculares y renales»
¿Cómo se puede conseguir, desde la consulta, que aumente el compromiso de los pacientes con su salud?
A los pacientes que están mal controlados yo les cito periódicamente, les hago venir a por recetas, les vuelvo a explicar todo… mi labor es que el paciente entienda que, aunque su enfermedad no duele, tiene alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular.
Sería conveniente organizar talleres en los centros de salud, porque a veces damos por hecho muchas cosas que no se saben y en este aspecto la educación es fundamental. Está bien poner un tratamiento, pero si no atacamos la base, no lo estaremos haciendo bien. El problema de atención primaria es la falta de personal y de tiempo.
Una vez que se diagnostica la diabetes, ¿qué herramientas existen para prevenir la insuficiencia cardiaca y renal?
Lo primero es tener claro que hay una relación enorme entre la diabetes y la insuficiencia cardiaca. A veces los pacientes vienen con las piernas un poco hinchadas y damos por hecho que tiene insuficiencia venosa, pero no debemos obviar que cuando una persona con diabetes viene a la consulta por cualquier síntoma, aunque sea leve, puede ser un debut de una insuficiencia cardiaca.
Bajo mi punto de vista es necesario hacer una revisión anual a estos pacientes, realizar una exploración física, una analítica, una ecocardioscopia, un perfil renal y pedir marcadores para ver cómo está reaccionando al tratamiento.
¿Cómo es el seguimiento de estos pacientes?
El paciente mal controlado no se puede ir de la consulta sin una nueva cita. No se puede dar por hecho que si el paciente tiene un tratamiento ya va a estar controlado y verlo únicamente una vez al año.
«No se puede dar por hecho que si el paciente tiene un tratamiento ya va a estar controlado y verlo únicamente una vez al año»
También es fundamental la vinculación con enfermería para luchar contra todos estos factores de riesgo que empeoran la evolución y el diagnóstico del paciente.
¿Cómo es la colaboración con el especialista de hospital y cuáles son los criterios de derivación de estos pacientes?
Los criterios de derivación en enfermedad renal crónica se basan en que el paciente presente deterioro en su función renal o, si se trata de una persona joven, tener proteinuria. Los especialistas del servicio de Nefrología lo valoran y después lo remite de nuevo a atención primaria para que haga el seguimiento.
En el caso de la insuficiencia cardiaca, desde atención primaria se puede vigilar en una situación normal ajustando los diuréticos y controlando los factores de riesgo, pero si el paciente se desestabiliza, los marcadores aumentan, tiene una fracción de eyección reducida o si aparece dolor torácico es necesario derivarlo al hospital.
Es cierto que tenemos comunicación telemática a través de interconsulta con los especialistas, pero únicamente para citaciones. Para los pacientes más complejos sería interesante contar con unidades cardio-renales metabólicas en las que estén involucrados todos los profesionales.
