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La importancia de reflejar los avances de las consultas en la historia clínica

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Muchas veces se ha insistido en la necesidad de reflejar en la historia clínica todos los detalles en la evolución de las consultas de los pacientes ya que pueden acabar convirtiéndose en pruebas de cargo que demuestren la buena praxis de un médico.

En este caso una paciente acudió a la clínica de ginecología por dolor y por apreciar un bulto en la mama izquierda. Según su relato tras la exploración por uno de los facultativos médicos de la clínica, se le informó que el dolor aludido se podía achacar a molestias menstruales y, con relación al bulto que refería la misma, el doctor le restó importancia considerando que se trataba de un bulto de grasas con tamaño de 5 mm, por lo que indicó a la parte demandante que tomara analgésicos si refería dolor.

Al cabo del tiempo, la paciente volvió a acudir a la clínica ya que el bulto había aumentado de tamaño. En el centro la paciente fue atendida por el doctor y se le prescribió una ecografía mamaria bilateral pautándole la aplicación de una crema de aceite determinada.

Como lo pautado no causaba mejoría, la demandante acudió a la Seguridad Social donde fue derivada de urgencia a especialistas de oncología, puesto que durante la exploración se observó que el estado que presentaba la mama era anómalo y preocupante. En servicios de urgencias se le realizó una mamografía bilateral en la que se detectó densidad asimétrica en mama izquierda, lo que conllevó a diagnosticar un carcinoma ductal infiltrante de grado II, apreciándose además metástasis hepáticas, por lo que la paciente tuvo que someterse a quimioterapia.

La paciente terminó reclamando a los doctores y al centro por falta de diagnóstico en un caso de cáncer.

Ante tales hechos, la defensa de la clínica de ginecología y de los facultativos demandados, se opuso a la demanda, considerando que no constaba la actuación negligente de los doctores ni la relación de causalidad entre su actuación y el daño reclamado. También establecieron en la contestación, que en las anotaciones del día en el que acudió por primera vez a la clínica demandada, el doctor puso de manifiesto la existencia del nódulo en la mama izquierda, ya conocido y estudiado en la Seguridad Social. Igualmente, en su segunda visita, se le prescribió una ecografía de mama bilateral, cuando la paciente acudió nuevamente con la prueba diagnóstica se determinó que existía fibroadenoma en cuadrante superior de la mama izquierda, emplazándola para tres meses después, aunque la paciente, de forma unilateral no volvió a acudir más a consulta en esa clínica.

Cabe referir que, según se establece en la sentencia, la paciente acudió con posterioridad al servicio de ginecología de servicio público de salud, en el mismo se le practicó una mamografía y resonancia bilateral donde se comprobaron sospechosos hallazgos de malignidad compatibles con carcinoma multifocal. Al cabo de unos meses, se apreciaron sólidas lesiones hepáticas en ambos lóbulos hepáticos.

Con todo lo anterior, el perito judicial estableció en su informe que la posible demora diagnóstica no se podía demostrar puesto que la paciente era revisada periódicamente por su médico de Atención Primaria. Asimismo, según consta en la sentencia, el perito judicial estableció en su informe que no se dieron cambios clínicos importantes durante las citas por la paciente a la clínica demandada. Finalizó sus conclusiones exponiendo que de las ecografías mamarias pautadas periódicamente se desprendía que nunca existió alteración que debiera ser estudiada por técnicas complementarias, no hubo cambios significantes que hicieran descartar o confirmar el desarrollo de una neoplasia.

Además, el perito judicial señaló durante la celebración del juicio, que la ecografía y la mamografía son dos técnicas distintas, y no siempre hay que hacer las dos en cada momento, no existía ninguna razón para actuar de forma distinta a la que finalmente se hizo.

Con base en todo lo anterior, el juzgado sentenció que no existió infracción de la lex artis ad hoc y por tanto absolvió a las partes codemandadas, clínica y doctores implicados, condenando con costas a la parte actora.
..Lex Sanitaria