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La innovación en cuidados como motor de cambio en Atención Primaria: la gestión de casos

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Recientemente he podido disfrutar de la experiencia de moderar una mesa de trabajo en una jornada cuyo objetivo consistía en definir “Lo Sociosanitario”. Participar en proyectos de cambio y de gestión de la transformación siempre supone un reto relevante, especialmente cuando el objetivo fundamental es conseguir que el sistema sanitario y social “muten” para conseguir converger tanto con la nueva realidad social y demográfica, como con las expectativas e intereses propios de las personas, nuestros ciudadanos, al fin y al cabo.

En este proceso de gestión del cambio se abren diversas preguntas cuya respuesta es preciso conceptualizar y llevar a un análisis básico, que nos permita conocer, aunque de manera superficial, el escenario en el que nos encontramos. Un contexto de aumento de la esperanza de vida, en el que la enfermedad está más tiempo con nosotros y en el que además aparece la incapacidad, deterioro funcional o dependencia. En ese cambio demográfico, de envejecimiento continuo y disminución de los nacimientos, difícilmente “nos van a caber” en los hospitales todas las personas crónicas, ancianas o dependientes que van a ir pasando de la edad adulta a este nuevo horizonte vital, especialmente en un modelo de atención a agudos.

Un modelo de agudos, además de no ser efectivo en el largo plazo pues es cortoplacista, es poco eficiente y no tiene en cuenta una visión integral del paciente

La respuesta fácil y directa podría ser que los hospitales se dimensionen con más camas, que aumenten sus plantillas o que crezcan los presupuestos en atención especializada para “dar cabida” a este aumento cuantitativo de personas que precisarán de nuestros servicios sanitarios. Y, sin embargo, un modelo de agudos, además de no ser efectivo en el largo plazo pues es cortoplacista, es poco eficiente y no tiene en cuenta una visión integral del paciente, entendido como persona, familia y comunidad, ni integradora de la asistencia, ni constante, ni con una continuidad de cuidados real que evite que hagamos cosas diferentes en función del nivel al que acude. En determinadas ocasiones, hasta contradictorias.

En este paradigma de cronicidad, no todas las personas (permítanme obviar el termino paciente) van a tener el mismo nivel de complejidad y aquí está la clave. Existirá población adulta y sana, que nos exigirá cuanto menos éticamente que despleguemos todas aquellas acciones para que no se conviertan en enfermos. Pero también un elevado número de personas con una patología crónica, pero de una complejidad baja. Ambos segmentos poblacionales suponen actualmente el 80% de la población (modelo de Kaiser permanente) y se resuelven costo-efectivamente mejor en la Atención Primaria con programas de consejo breve, llamada telefónica proactiva, tallares de estilos de vida saludable o de empoderamiento en patologías prevalentes en ese medio (EPOC, diabetes…). El siguiente escalón, en complejidad ocuparía aproximadamente un 15% y se resolvería combinando el apoyo en su autogestión con los cuidados profesionales. El 5% lo ocuparían los que tiene mayor complejidad y peso específico, requiriendo de una gestión del caso activa para abordar su situación como un proceso que no entienda de niveles, barreras ni personas.

La gestión de casos es un proceso innovador en sí mismo, no porque sea nueva que no lo es, sino porque integra lo mejor de cada estructura

Ese 5% de ciudadanos, requiere de una atención muy específica y, además, incluyendo el factor de la sostenibilidad, son grandes consumidores de recursos sanitarios, especialmente cuando no se efectúa una gestión adecuada de su caso y es abordado con estrategias de agudos, con una visión concreta y acotada temporalmente, centrada en resolver su situación actual.

La gestión de casos es un proceso innovador en sí mismo, no porque sea nueva que no lo es, sino porque integra lo mejor de cada estructura. Entiende a las personas como seres multifactoriales, indisolubles de su familia o cuidados temporal y en un contexto social, el cual en ocasiones es infravalorado desde la perspectiva sanitaria, y sin embargo puede condicionar el éxito o el fracaso de una intervención compleja sobre la salud-enfermedad de un ciudadano. Además, entiende al paciente como un ser cambiante, dinámico y que necesita una respuesta diferente en función del momento en el que se encuentre en su proceso de cronicidad. No podemos obviar que los recursos son limitados, y que el dinero público destinado a la sanidad y lo social, es limitado y no infinito y en esta evolución continua en la que nos encontramos, nuestro existo adaptativo dependerá fundamentalmente de la gestión del mismo y de que nuestras intervenciones sean lo más eficientes posibles, eliminando lo que no tiene evidencia científica de la ecuación o bien no aporta nada.

Nuestro modelo sanitario y social es lento, está lleno de obstáculos y barreras

La realidad es que nuestro modelo sanitario y social es lento, está lleno de obstáculos y barreras y existe un factor de competitividad intrínseco que orienta a los profesionales hacia una forma de intentar captar o hacer suyo, lo que no es de nadie sino del paciente. Que aun existiendo modelos que están preparados para abordar las nuevas realidades, todavía existe reticencia al cambio, inherente a nuestro medio, y aunque van comenzando a verse estos nuevos roles, todavía no han adquirido unas competencias específicas ni una autoridad expresa, y no sobreentendida, que les autorice a ser los verdaderos motores del cambio.

La verdadera apuesta deberá aunar todo lo anteriormente citado, confluyendo estrategias, una atención integrada e integral, que tenga en cuenta las expectativas de los ciudadanos y no obvie a la familia ni el medio social en el que se encuentran. Y nunca olvidaría los criterios de sostenibilidad y de coste-oportunidad, porque nuestros recursos son limitados y el dinero que gestionamos nos lo ponen los ciudadanos para que consigamos la máxima ganancia en salud, y nos debemos a ellos para volvernos lo más ágiles y eficientes posibles.

Enfermería se posiciona como una profesión preparada, la convierte en un profesional muy accesible para llevar a cabo intervenciones comunitarias que mejoren la salud de los ciudadano

Enfermería se posiciona como una profesión preparada, con una formación que da respuesta a gran parte de los nuevos retos y que, por su modelo conceptual, entiende a la persona como un ser bio-psico-social desde la misma formación pregrado, pues es nuestro campo de conocimiento. Es una figura sostenible y que actualmente presta una cobertura universal, puesto que se encuentra en Atención Primaria, lo que la convierte en un profesional muy accesible para llevar a cabo intervenciones comunitarias que mejoren la salud de los ciudadanos.

..Carlos Peña