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Carlos Arenas: Sin profesionalización de la gestión sanitaria tendremos una gestión basada en opinión e ideología

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El Dr. Carlos Arenas es gerente del Área IX Vega Alta del Segura en Servicio Murciano de Salud, vicepresidente Fundación Economía y Salud, además de responsable de la mesa “Innovación y sostenibilidades  del libro 100 medidas que mejoran el sector de la salud de la Fundación Economía y Salud, libro que también coordina. Alguna de las cuestiones más relevantes de su mesa las amplía para iSanidad. Lo mejor de la Sanidad

La línea estratégica “Innovación y sostenibilidades” parte de la idea de que el Sistema de Salud es un bien social a preservar y mejorar, ¿realmente las autoridades competentes están trabajando para ello?
Hay dos tipos de autoridades implicadas: Gobierno Central y Comunidades Autónomas. Desde nuestro punto de vista el Gobierno Central delegó demasiadas funciones en las Comunidades Autónomas y no ha conseguido armonizar totalmente el desarrollo del SNS en el conjunto del Estado. El Consejo Interterritorial de Salud se está ahora viendo como el órgano que debería ser vinculante en decisiones estratégicas que afectan globalmente al SNS. El problema es que esto no ha sido así y ha hecho que hallan diferencias en financiación y prestaciones que pueden llegar a ser importante entre Comunidades Autónomas. Tampoco ha ayudado a la interoperabilidad necesaria de los sistemas de información, para poder tener una historia clínica electrónica operativa a nivel nacional, y ha producido un desarrollo desigual de los sistemas de información y nuevas tecnologías de la salud en la Comunidades Autónomas, como ha puesto de manifiesto el Grupo de trabajo de interoperabilidad que tenemos también en la Fundación Economía y Salud

El Gobierno Central delegó demasiadas funciones en las Comunidades Autónomas y no ha conseguido armonizar totalmente el desarrollo del SNS

Pero claro que sí, las autoridades políticas de las Comunidades Autónomas y los gobiernos están sensibilizados con que la atención sanitaria debe ser de calidad (eso lo presuponen) y preocupados en como la van a mantener pues ven que es la mayor partida presupuestaria y que tiende a incrementarse siempre por encima del crecimiento de la riqueza. El problema es el bajo conocimiento que tiene en general la clase política sobre la gestión sanitaria (salvo honrosas excepciones), pensando que es fácil, y no profesionalizándola lo suficiente, ya que sin profesionalización de la gestión, tendremos una gestión basada en opinión e ideología, más que una gestión basada en pruebas y conocimiento.

El problema es el bajo conocimiento que tiene en general la clase política sobre la gestión sanitaria (salvo honrosas excepciones)

La colaboración público-privada siempre plantea un debate en el ámbito de la sanidad, estando la politización muy presente en el mismo. Como médico y gestor, ¿cómo se puede acabar con esa politización en el debate de la colaboración público-privada?
Enlaza con lo comentado al final de la pregunta anterior. La colaboración público privada siempre ha existido en sanidad en España y debe seguir existiendo para que haya un mantenimiento de las prestaciones y la sostenibilidad, pero lógicamente debe someterse a evaluación ser transparente. Habría que acercarse a las experiencias de colaboración público privada con un enfoque técnico y analizar los datos y los resultados. Yo he hecho varios trabajos en ese sentido publicados en la revista de la Sociedad Española de Directivos de la Salud.
Desgraciadamente en España se evalúa poco y la evaluación que se hace se lee poco, y se tienen en cuanta menos a la hora de tomar decisiones. Las decisiones se toman en función de la ideología y luego si sale más caro no pasa: al final lo paga el contribuyente. Es decir todos nosotros. Creo que sería muy bueno consultar a la población, pero con datos reales de costes y gastos con preguntas de este tipo: “Mire la prestación sanitaria A, nos va a costar en este proveedor 100 y en este otro 120, en ambos aseguramos la calidad, tenga en cuenta que esto lo paga usted con sus impuestos, ¿cuál prefiere?”.
Pero claro esto es muy complejo y me temo que ni en esos datos de coste los políticos se pondrían de acuerdo, cada uno los retorcería para acercarlos a su posición ideológica. Debería haber mayor cultura de la ecuanimidad y el consenso en nuestro País. La opinión ecuánime y moderada “grita” menos y se amplifica menos por los medios de comunicación llegando menos a la población. Llega más la voz de los apasionados defendiendo su posición “sentimental” e” ideológica” a ultranza sin dejar margen a ser convencidos o cambiar de opinión, esto ocurre más cuanto más extrema es la ideología, en general el liberal radical y el marxista radical son poco permeables a modificar su precepción de la realidad y por eso mismo poco objetivos.

Somos el único país de Europa donde la sanidad se gestiona tan directamente o tan cerca de la política 

Por lo tanto la única manera que creo salvaguardaría la sanidad de los vaivenes ideológicos y de las “ocurrencias” de gestores políticos es sacarla del debate político, dejarla sometida a criterios muy técnicos previamente pactados y consensuados con una mayoría cualificada. Eso es lo que pretendemos hacer en la Fundación Economía y Salud, ofrecemos estos documentos de consensos basados en mayorías cualificadas de técnicos y políticos de todos los ámbitos.
Esto es necesario pues creo somos el único país de Europa donde la sanidad se gestiona tan directamente o tan cerca de la política. En ningún país no ya de Europa sino de la OCDE, un cambio político no supone el cambio automático de todos los gestores. Aquí muchas veces sí y tenemos ejemplos recientes en Castilla La Mancha y Comunidad Valenciana. Eso es impensable en un país medio civilizado. La gestión de la sanidad en los países desarrollados está en manos de técnicos que siguen o no en sus puestos en función del cumplimiento de los planes estratégicos, objetivos asistenciales y cuentas de resultados. En los países modernos hay una cierta distancia o cortafuegos entre la política y la gestión de la sanidad con organismos intermedios muy técnicos y que siguen líneas estratégicas marcadas por un gran consenso y que no son tan fáciles de modificar.
Eso sería lo deseable que sucediera en España sin embargo es difícil de conseguir, pues los partidos políticos tienden a ver la sanidad como algo que tienen en sus manos y que pueden gestionar más o menos como quieran y que además es un gran nicho para colocar afines. Creo que solo vamos a llegar al punto del resto de países de nuestro entorno si sufrimos una quiebra global que obligue a todos ir a una para salvar el sistema. Eso ahora no es probable, por la mejora de la economía pero en el futuro puede ser que sí, dependiendo de cómo se desarrolle la innovación tecnológica, farmacéutica y de ingeniería genética y sus costes. Puede ser que llegue un momento en que tendrán que ponerse de acuerdo los partidos en que se podrá ofrecer bajo el paraguas de la sanidad pública, cómo hacerlo y a quién. Será un consenso necesario para evitar la quiebra global del sistema. Lo veo más a medio y largo plazo. Ahora aunque lo pasáramos mal como en la última crisis económica cada uno se erigiría como “salvador” del sistema con su “modelo”, manteniéndose las posiciones y la politización del mismo.

La gestión de la sanidad en los países desarrollados está en manos de técnicos que siguen o no en sus puestos en función del cumplimiento de los planes estratégicos, objetivos asistenciales y cuentas de resultados

Otro aspecto que complica el tema es que va calando el populismo en salud. Los españoles somos muy “gestores” de barra de bar. Con una lectura o un mitin que han oído ya se creen expertos y convencidos para defender una postura que una persona más crítica o científica le costaría más tiempo y estudio para fijar. El politizar la sanidad se vuelve muy en contra de los políticos una vez llegan al poder pues ven que justo las mismas críticas que antes hacían cuando estaban en la oposición la reciben, y ya no solo de partidos sino de grupos de usuarios o ciudadanos.
La clase política debería ver como en países centroeuropeos donde el consenso en cuanto al sistema de salud es amplio y está fuera del debate político y donde la sanidad no se gestiona tan directamente por la política están, los propios políticos, y la población, mucho más tranquilos con este tema. Aquí la sanidad puede ser la tumba de políticos por hechos espurios, y fuente de múltiples preocupaciones para el político y cada vez lo será más. Por ejemplo lo que ha ocurrido en Andalucía que partiendo de una buena idea como es la unificación y coordinación de los recursos hospitalarios de una ciudad al explicarse mal o tener problemas iniciales de implantación, que son siempre lógicos, ha sido aprovechada por un líder populista que recogió el malestar de población y profesionales y termino en el cese de toda la cúpula de sanidad que en realidad había planteado una buena iniciativa. Se podría decir que en el pecado (deseo de controlar y gestionar directamente desde la política la sanidad) está implícita la propia penitencia (riesgo muy alto para el político de ser quemado por la sanidad).

En su línea estratégica está muy presente la palabra gestión. Habla de hacer más clínica la gestión. ¿Es necesario potenciar la figura del gestor sanitario y separarla del ámbito político?
Creo que he contestado a esta pregunta con la anterior cuando hablábamos de la conveniencia de ese cortafuego o distancia entre la política y la gestión que debería ser similar a la que hay entre ley y política. La separación de poderes es buena intrínsecamente para mantener la ecuanimidad y la coherencia estratégica de un sector que o lo gobernamos o nos arruinará a todos por su capacidad de gasto.

El profesional sanitario público debe de tener una mayor formación y conocimientos en temas gestores, ya que es el gestor de la salud de sus pacientes

Por eso voy a responder la pregunta más en otra línea que también hemos considerado fundamental en el grupo de trabajo y por la que apuesta la Fundación Economía y Salud: Hacer más gestión en la Clínica. El profesional sanitario público debe de tener una mayor formación y conocimientos en temas gestores, ya que es el gestor de la salud de sus pacientes (lo que requiere conocimiento técnico asistencial), pero además tanto su sueldo como las soluciones que da al paciente las pagamos todos y cada uno de nosotros, y la mayoría de las veces tienen libertad e independencia de prescripción y de acción, pudiendo seguir varios caminos de acción. Por ello al manejar dinero que es de todos es un imperativo ético que la línea de acción que siguen sea buena para el paciente pero también la más eficiente posible. Es decir tienen que estar familiarizado con las opciones disponibles y conocer aquellas más eficaces al menor precio y con menos efectos adversos. Y tienen que estar sensibilizados además con el concepto de que todo lo que hacen tienen un coste de oportunidad. Es decir los recursos nunca son ilimitados, teniendo en cuenta los límites que tenemos de recursos hay que gestionarlos lo mejor posible para atender a todos los que lo necesitan. Poniendo un ejemplo extremo no sería lógico tener 100 pacientes necesitados y gastar todo lo que tenemos en 50 y dejar otros 50 sin atender porque se nos acabó el dinero y recursos.

Por ello es fundamental avanzar en la gestión clínica, para implicar a los clínicos en la gestión y que conozcan que recursos tienen realmente para que decidan como repartirlos de la manera más óptima

Esto que parece evidente, y raro puede pasar en un futuro próximo dependiendo de los avances tecnológicos. Ahora ya es así pero no lo tienen en cuenta muchas veces los profesionales creyendo que los recursos son infinitos. Por ello es fundamental avanzar en la gestión clínica, para implicar a los clínicos en la gestión y que conozcan que recursos tienen realmente para que decidan como repartirlos de la manera más óptima. Hasta ahora hay un cierto desentendimiento del profesional de ese tema pensando que otros (gestores y políticos) proveerán los recursos. Sin embargo cuando muchos estudios ponen de manifiesto que usar una vía clínica distinta a otra puede suponer sobrecostes de miles de euros sin mejorar la salud del paciente frente a alternativas más baratas, y teniendo en cuenta esa libertada de acción se hace absolutamente necesario formar y sensibilizar a los profesionales en este tema. Esto también enlaza con los estudios que demuestran que un alto porcentaje tanto de pruebas como fármacos son innecesarios y cuando no contraproducentes para la salud, en la práctica clínica habitual. Esto es es imprescindible mejorarlo.

La aplicación de criterios de eficiencia clínica para mejorar la seguridad del paciente es un tema muy relevante. A día de hoy, en España, en comparación con países de su entorno ¿es la seguridad del paciente una preocupación para gestores y médicos, solo para profesionales o solo para gestores?, ¿cómo la perciben los pacientes?
Enlazando también con la respuesta anterior, la práctica clínica más segura suele ser más eficiente, ya que suele ser menos agresiva en cuanto a pruebas y fármacos que puedan causar efectos adversos. Es necesario formación y concienciación del profesional y de los directivos sobre este tema. Por ejemplo hoy estábamos hablando en nuestro centro en sesión clínica de los usos fuera de indicación de Fentanilo para dolor crónico que están creando pacientes adictos. En EEUU esto se ha descrito como una epidemia y estudios dicen que ya mueren más personas por sobredosis de Fentanilo que de Heroína. Debemos ser muy cuidadosos con la práctica clínica, este es un caso extremo por la gravedad del efecto adverso, pero la medicalización de la sociedad y la sobreprescripción bastante extendida, con muchos efectos adversos no ta veces pasan desapercibidos o se achacan ala enfermedad. En nuestra área estamos adheridos al Proyecto Impulso de mejora de la seguridad del paciente que tiene ya bastantes centros y que nos permite revisar y repensar nuestros procesos clínicos y asistenciales y compararnos con otros centros para hacerlos con más seguridad para el paciente. Por lo tanto creo que la seguridad del paciente debería ser una de las ocupaciones principales tanto del profesional como del gestor y además tenerla presente siempre con aquella máxima hipocrática que debe guiar antes de hacer nada nuestras acciones: “primun non nocere”.

En EEUU ya mueren más personas por sobredosis de Fentanilo que de Heroína

Los pacientes desgraciadamente muchas veces son ajenos a los problemas de falta de seguridad clínica. No suelen tener una cultura lo suficientemente amplia y tampoco se ha sensibilizado a la población sobre los efectos adversos la los tratamientos y pruebas. Generalmente los pacientes tienden más a exigir nuevas pruebas y tratamientos pensando que son mejores o solucionaran sus problemas, sin atender mucho a los riesgos que pueden tener. Hay una visión idealizada de la medicina por la población como una ciencia muy avanzada y segura y que lo curamos casi todo. Esto es verdad sólo parcialmente. Nuestras intervenciones son a veces muy agresivas y los que estamos en el sector salud sabemos que evidentemente no lo curamos todo. La percepción de la capacidad de nuestra medicina actual está sobrevalorada por el paciente por ello se frustran cuando ante determinados problemas crónicos de salud ven que no podemos curarles y sólo mantenerles o aliviarles.

¿Los pacientes perciben el esfuerzo en innovación de todo el sistema sanitario o solo quieren ser “curados”?
Los medios de comunicación hacen a veces que la población vea con un optimismo mayor que la realidad los avances médicos. No toda la innovación produce beneficios netos de salud apreciables. Es importante por ello tenerlo en cuenta e investigar en aquello campos que necesitamos con urgencia mejoras, por ejemplo un tratamiento eficaz contra el Alzheimer, la obesidad o determinados tipos de cáncer. Por otra parte esa visión de la innovación como todopoderosa puede hacer que las personas asuman que cualquier problema de salud que tengan se lo va a resolver el sistema sanitario y descuiden su responsabilidad personal en la prevención de las enfermedades. A día de hoy sigue siendo más importante no fumar, no consumir mucha azúcar y llevar una buena dieta mediterránea que todas las innovaciones tecnológicas como por ejemplo un trasplante de corazón. Es decir vamos a ganar más salud promoviéndola y evitando enfermar que actuando ya cunado el daño está hecho que solo podemos reparar y evitar a duras penas que vaya a peor o que ocurra de nuevo. Me gusta mucho ese axioma que dice que el mejor sistema de salud es aquel que se ocupa en que ocurran menos infartos, ictus o cánceres, trabajando en prevenirlos.

No toda la innovación produce beneficios netos de salud apreciables

Desgraciadamente estamos más especializados en tratar el siniestro cuando ocurre que en bajar el riesgo. En definitiva debemos trasmitir a la población que por mucha innovación en salud que haya el principal responsable y artífice de salud presente y sobre todo futura es el mismo, con sus hábitos de vida. La educación adecuada en salud a la población ayudaría mucho. Estamos enseñando a los jóvenes muchas cosas que nos les van a servir para nada en su vida y en futuro, y no aspectos básicos sobre el funcionamiento de su cuerpo, cómo mantener su salud, cómo evitar tóxicos, cómo no caer en consumo drogas incluyendo tabaco y alcohol, cómo alimentarse mejor, cómo cuidarse en los problemas de salud leves, cómo prevenir los graves… Falta mucho por hacer y no todo es tecnología. Si pensamos que todo nos los arreglaran otros estamos de nuevo en la cultura de tratar el siniestro sin prevenir y evitar el riesgo.
..Redacción