..Juan Pablo Ramírez
..Cristina Cebrián (vídeo y fografía)
La gerente de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, Marta Sánchez-Celaya, se ha marcado como objetivo incrementar la capacidad de resolución de los médicos de los centros de salud. Ha puesto a su disposición ecógrafos, dermatoscopios y MAPA (Monitoreo ambulatorio de presión arterial) con este fin. El programa de ecografía es el más avanzado. 188 de los 266 centros de salud de la Comunidad de Madrid cuentan con un ecógrafo. El objetivo es que el año que viene puedan tenerlo todos.
No es un problema exclusivo de la Comunidad de Madrid, pero los profesionales se quejan de la sobrecarga asistencial. ¿Hacen falta más recursos? ¿Tienen contabilizadas las necesidades de personal de atención primaria?
La sobrecarga asistencial surge en múltiples foros. Es verdad que estamos en un escenario en el que todas las comunidades tenemos problemas para cubrir determinadas ausencias. Pediatría es el ejemplo que en el último año y medio ha sido más relevante, pero también medicina de familia. Esto nos puede llevar a situaciones de consultas que puedan tener una sobrecarga a la hora de asumir un reparto que no hemos podido planificar.
Pero de manera general, la Comunidad de Madrid sí que revisa y planifica sus recursos humanos. Sabemos qué centros tenemos, con cuántos profesionales contamos por centros de salud, cómo se comporta la población en esos centros de salud, si vas más o menos, la morbilidad de la población… Con esos datos, podemos dibujar un escenario para saber si los profesionales que tenemos en un centro de salud son más o menos adecuados. En la actualidad, si no tuviéramos el problema de no encontrar profesionales para suplir -digo no encontrar porque el presupuesto para poderlo cubrir está-, podemos decir que la plantilla de Madrid se va acomodando a las necesidades asistenciales. Esto además es algo que revisamos de forma periódica hacemos cortes. En la Comunidad de Madrid llevamos tres años trabajando en un plan para la mejora de la atención primaria. Esto es importantísimo y quizás no le damos el valor el haber hecho una inversión explícita en nuestra comunidad. Entre 2016 y 2018 hemos aumentado en 1.000 profesionales la plantilla de atención primaria. En concreto, si nos vamos a categorías que tienen interés, podemos hablar de 220 médicos de familia, más de 250 enfermeras, 60 fisioterapeutas y 60 trabajadores sociales… Esto es importante porque la atención primaria no la constituye un solo grupo de profesionales. Es un modelo de atención en el que tienen que sumar diferentes grupos profesionales. Estamos trabajando en adecuar la plantilla, en aumentarla y mejorarla en aquellos puntos dónde es necesario y además sumar diferentes disciplinas para que nuestra atención sanitaria sea mejor en un trabajo de equipo multidisciplinar, que es la base de atención primaria.
Entre 2016 y 2018 hemos aumentado en 1.000 profesionales la plantilla de atención primaria. Estamos trabajando en adecuar la plantilla, en aumentarla y mejorarla en aquellos puntos dónde es necesario y además sumar diferentes disciplinas
¿Se ha orientado este incremento de plantilla a la prevención y a la promoción de la salud?
La prevención y la promoción de la salud son innatas a la atención primaria y además las tenemos que reimpulsar con el apoyo de salud pública. En este sentido, es algo que se realiza dentro e la atención primaria y no depende solo del médico y de la enfermera. Son actividades que se conjugan en función del equipo y que se dedican tiempos en función de la actividad y en función de la disponibilidad. Madrid tiene una herramienta potentísima que está funcionando ya desde hace varios años. Se llama EPS Salud, que nos permite tener todas las buenas prácticas de educación para la salud en esta herramienta para que los profesionales tengan las actuaciones normalizadas y que puedan utilizarlas; es decir, cada vez que un centro de salud quiera poner en marcha una actividad no tiene por qué inventársela, sino que irá a la base de datos, la descargará y la pondrá en marcha en el centro de salud. Hablamos de que el año pasado se hicieron más de 2.200 intervenciones en educación para la salud y más de 1.800 intervenciones comunitarias. Esto habla de la potencia en promoción y prevención de la primaria y también habla de la excelencia de los profesionales. Siempre decimos que estamos muy sobrecargados asistencialmente, pero en la realidad del día a día, nuestros profesionales médicos, enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapeutas, matronas, odontólogos e higienistas abordan actividades para la prevención y promoción de la salud y lo trabajan. Esto es la raíz para tener una población sana. Esto es desde el punto de vista grupal, porque luego en consulta hay consejos breves que son muy útiles también. Estamos trabajando ahora también para que esta herramienta de promoción de la salud sea vista por los hospitales también. Esto engarza la continuidad asistencial, porque si un médico detecta que un ciudadano o un paciente se puede beneficiar de una actividad que se hace en primaria, directamente se puede apuntar a los grupos.
La telemedicina está adquiriendo mayor presencia, ¿cómo puede encajarla el médico en su horario de trabajo?
La tecnología está a nuestro alrededor de forma constante. Con nuestro ‘smartphone’ podemos hacer de todo. Esto tiene que llegar sí o sí a las consultas de primaria pero en la manera que le sea útil. La consulta de atención primaria va a tener mucho sentido en continuidad asistencialn para contactar entre ámbitos y gestionar pacientes de forma conjunta. Pensando en un medio plazo también llegará al ciudadano, que podrá hacer una consulta por videoconferencia pero no hay que confundir la herramienta con el objetivo; es decir, no se trata de que hagamos todo por telemedicina, sino cuestiones que sean factibles, que ayuden al ciudadano y también al profesional a gestionar mejor la salud. Se está construyendo y evidentemente son tiempos que tendrán que ir en agenda asistencial. No se trata de hacer más cosas de la misma manera. Estamos empezando a hacer cosas de tal manera que nuestro modelo de calidad de agenda tendrá que ir evolucionando en este sentido. Se habla también de consulta telefónica, que han probado otras comunidades autónomas y ha funcionado muy bien. Si el profesional tiene que hacer telemedicina con el servicio de dermatología del centro de referencia, dedicará un tiempo para esta intervención. Se está trabajando en el Hospital de Parla en un piloto y se va a extender el modelo de e-consulta, que permite hablar con el médico del hospital de referencia para resolver un caso. Es un modelo de telemedicina que no implica presencia del paciente pero va a ser muy útil. Desde el principio se ha planteado en primaria y en el hospital con tiempos específicos de atención. Estamos evolucionando hacia un modelo de agenda diferente y realista con el escenario asistencial y con el tiempo que tenemos que dedicar a cada persona.
Estamos evolucionando hacia un modelo de agenda diferente y realista con el escenario asistencial y con el tiempo que tenemos que dedicar a cada persona
¿En qué fase encuentra la implantación del programa de ecografía?
Podemos decir que estamos en la última fase de implantación. Empezó en 2009. Ahora mismo tenemos en la Comunidad de Madrid 188 centros de salud con ecógrafo. Cuando se planteó el proyecto, se exigió el compromiso del centro de salud para desarrollar la técnica. Requiera además de un plan de formación importantísimo. Es la única comunidad que tiene un plan de formación y de implantación de ecografía y que está empezando a dar sus frutos. Tenemos cada vez médicos más expertos. Ha sido una revolución a la hora de resolver porque en la consulta de primaria el médico puede gestionar un caso o derivándolo al hospital mejor enfocada. Siempre la ecografía en primaria, no es diagnóstica. El médico de primaria no es radiólogo, pero sí maneja una ecografía de orientación que le puede facilitar al paciente cómo gestionar el caso en el sistema sanitario. Digo que estamos en la última fase de implantación porque entre este año y el que viene dejaremos a todos los centros de salud con ecógrafo.
Ya llevamos 188 centros de salud con ecógrafos, ¿cuántos faltan?
Tenemos 266 de salud y 164 consultorios. Con el tiempo iremos a los consultorios. Por ejemplo, estamos preparando para un ecógrafo a Cobeña, que tiene 7.000 ciudadanos. Podremos decir que hemos concluido el programa cuando tengamos ecógrafos en los 266 centros de salud.
¿Cómo está la implantación de los dermatoscopios?
Queremos que los médicos y enfermeros de atención primaria tengan cada vez más capacidad de resolución. Al final al ciudadano hay que hacerle fácil la atención. En este aumento de capacidad de resolución está la ecografía y los dermatoscopios. Hemos hecho una compra de dermatoscopios y vamos a empezar el despliegue ahora. Esto nos permite afinar el diagnóstico dermatológico incluso concentrarnos con el hospital para enviar imágenes. Hemos hecho también una compra de MAPA (Monitoreo ambulatorio de presión arterial), que son aparatos que facilitan un diagnóstico más fácil. Cuando introducimos tecnologías y herramientas en el centro, tenemos que hacerlo con un proceso organizado. No se trata de dejar un cacharro en un centro, sino formar a los profesionales y definir agendas para que lo puedan gestionar. De manera paralela a este aumento de resolución en atención primaria es muy importante hablar de la reordenación o de cómo repensamos los flujos de trabajo dentro de un centro de salud. Estamos trabajando en esto de forma intensa, porque además de tener una plantilla bien dimensionada, también es importante conocer qué hace cada profesional para alcanzar su máxima competencia. Esto nos va a permitir también generar espacios de trabajo.
Queremos que los médicos y enfermeros de atención primaria tengan cada vez más capacidad de resolución
El objetivo es aumentar la capacidad resolutiva de los profesionales de primaria. Además de estas tres herramientas, ¿se han planteado la incorporación de nuevas herramientas?
Inicialmente el ecógrafo es el pilar fundamental y que tiene más desarrollo. Seguimos con el dermatoscopio y con los MAPA. La mayor tecnología del médico de primaria es la capacidad de comunicación. Cada nivel asistencial tiene sus características. Quizás es el hospital está más tecnificado y el ámbito de atención primaria tienen que jugar mucho más con la relación con los pacientes. Una de las herramientas más potentes va a ser el tiempo. Por una parte, va a ser introducir más tecnología, y, por otro, más tiempo. Hay que jugar con estos dos conceptos.
¿Cuál es el papel de la farmacia comunitaria en el SNS?
Se están dando pasos. La Consejería tiene dos escenarios de trabajo con el Colegio de Farmacéuticos, uno de ellos muy centrado en la actividad comunitaria para ayudar a la prestación asistencial. Son pasos que se van consolidando. Al final nos relacionamos sobre el mismo escenario, que son nuestros ciudadanos y nuestros pacientes. Es sumar y complementarnos. Tenemos un proyecto muy bonito en el Centro de Salud Daroca, que lleva ya seis años de implantación, y que queremos extender al resto de la comunidad. El centro y la oficina trabajan conjuntamente. Se ponen en contacto para la gestión de incidencias de un caso que resulta problemático con un paciente, porque ha habido una dispensación que no les cuadra o algún otro problema. Trabajamos con sesiones conjuntas, en que los farmacéuticos participan mano a mano con médicos y enfermeros en el centro de salud. Estas estrategias redundan en que la población esté más segura, porque los mensajes que contamos y la idea que trasmitimos fuera son homogéneos.
Trabajamos con sesiones conjuntas, en que los farmacéuticos participan mano a mano con médicos y enfermeros en el centro de salud
Los enfermeros consideran que se está produciendo una invasión de competencias, ¿tienen alguna reunión planteada?
La relación tanto con el colegio como con las organizaciones sindicales es fluida. La gerencia tiene un modelo de trabajo que cuando existe cualquier tipo de duda nos sentamos y lo gestionamos. Es verdad que el papel que se le propone a la farmacia es un papel de ayuda. El farmacéutico tiene un perfil sanitario, pero no es asistencial. Por lo tanto, la labor que tendrá será de apoyo y de consejo. Todo está hay que trabajarlo y dejarlo definido.
En cuanto al psicólogo, ¿cuál va a ser su papel?
Ha sido un proyecto que ha arrancado este año. Se planteó la pertinencia de que haya psicólogos de atención primaria. Tuvo también su nivel de discusión interno y externo. Cuando se cambian algunas cosas, la valoración puede ser diferente en función del escenario. Apostamos por una primera fase con psicólogos cerca del médico de primaria y de la enfermera presentes en el centro de salud, en consonancia, con toda la estrategia de salud mental de los centros de la Comunidad de Madrid.
Tenemos una potentísima red de centros de salud mental que tenían que estar encajados en el proyecto y se definió una cartera de salud específica para una serie de patologías, que son la ansiedad y la depresión leve moderado, con el fin de que si esos pacientes están bien identificados, pueden continuar en el centro de salud con un profesional que trabaja al lado del médico de familia. Puede estar mejor gestionados y hay estudios que así lo han demostrado. Se aborda con técnicas grupales. Llevamos trabajando en esto durante 2018 y en general la valoración de pacientes y profesionales es positiva. Hemos hecho el trabajo de integrarlo en el proceso asistencial junto a salud mental para que quedara todo muy ordenado. Es un programa que será evaluado a final de año y en función de los resultados veremos si es susceptible de extenderlo.
Apostamos por una primera fase con psicólogos cerca del médico de primaria y de la enfermera presentes en el centro de salud, en consonancia, con toda la estrategia de salud mental de los centros de la Comunidad de Madrid
¿Con cuántos psicólogos cuentan?
Contamos con 21 psicólogos. Tenemos tres en cada una de las siete direcciones asistenciales. Hay algunos están fijos en un centro y otros se mueven en dos o tres centros. A la de ubicarlos pensamos en la accesibilidad de los ciudadanos.
Primaria es uno de las áreas donde más agresiones se concentran, ¿qué actuaciones han tomado en este sentido?
Estamos trabajando tanto la Dirección General de Recursos Humanos como la Gerencia de Atención Primaria. Se ha designado también en el ámbito del SERMAS, la figura de un director de Seguridad con el que estamos abordando aspectos de seguridad activa y pasiva. Es cierto que las agresiones de atención primaria suponen un 40% del global. La Comunidad de Madrid cuenta con un sistema de notificación e las agresiones que es importantísimo para saber lo que está pasando y poder actuar. Generalmente, la agresión más frecuente es la verbal o la amenaza. Estamos obligados a cuidar de que nuestros profesionales trabajen de la forma más segura posible. Tenemos un modelo de comunicación de agresiones para poder ser gestionados en función de la dimensión o del escenario para poder ser gestionado de manera individual. Estamos revisando toda la parte de seguridad activa y pasiva con el director de Seguridad para intentar tener una coordinación con las fuerzas locales.
Es muy importante la formación de los profesionales para que sepan cómo tienen que actuar, porque la reacción puede modular lo que ocurra. Debemos ir también hacia la formación ciudadana. Es decir, explicarle a la ciudadanía cómo se gestiona un servicio sanitario e intentar prevenir que no se produzca una agresión. Dentro de este escenario de conflictividad y agresiones, la gerencia puso en marcha a finales del año pasado un sistema de mediación de conflictos en atención primaria. Es un modelo novedoso, que no existe en primaria en el ámbito nacional. Hemos montado un equipo propio con profesionales internos que trabajan en problemas que no se resuelven de manera espontánea. La situación de conflicto hace que uno trabaje peor y se encuentre en un escenario de lesividad. Por lo tanto, tenemos que proteger al profesional tanto en el escenario interno como en el externo.
Se ha designado también en el ámbito del SERMAS, la figura de un director de Seguridad con el que estamos abordando aspectos de seguridad activa y pasiva
¿Cuántos casos ha resuelto este departamento de mediación de conflictos?
Es un departamento que depende del Servicio de Prevención de Atención Primaria. Se crea también este año. La atención primaria no tenía un servicio de prevención propio y dependía de los servicios de prevención de los hospitales. Es una herramienta más para gestionar el tema de las agresiones y también la salud de nuestros profesionales. Este formado por unos 10 profesionales de diferentes perfiles y ahora mismo estamos en la fase de recibir propuestas para valorarlas de forma interna. También están mapeando un poco el escenario en la comunidad.
Estamos en un contexto marcado por el alto flujo de migraciones, ¿qué herramientas tiene el médico contra las barreas idiomáticas?
Ahí tenemos un debe. Es bueno conocer las áreas de mejora. Primaria no tenía hasta ahora un sistema de traducción inmediata que ayudara a los profesionales en situaciones de barrera idiomática. Lo estamos tramitando, creo que a finales de año podremos disponer de él.e s verdad que en Atención Primaria podemos discriminar por área geográfica: dónde vamos a tener más incidencia o dónde vamos a tener más problemas con colectivos migrantes que puedan requerir este servicio. En función de este mapa, estamos trabajando. Una parte se trata de facilitar la consulta. Por otra, que el paciente tenga elementos para entender consentimientos informados, recomendaciones de prevención y promoción de la salud… Esta es una tarea que se marcado la gerencia en 2018 y veremos frutos a final de este año.
