..Juan Pablo Ramírez. Foto y vídeo. Cristina Cebrián.
La concienciación sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) es uno de los grandes retos que afrontan los neumólogos y el sistema sanitario. El infradiagnóstico llega en la actualidad al 73%, una cifra que no ha variado en la última década, según explica el jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa, el Dr. Julio Ancochea, que hace referencia a los datos preliminares del estudio EPI SCAN II
El estudio EPI SCAN I hablaba de una prevalencia de epoc del 10,2, pero existe otro estudio de la AECC que pone de manifiesto la alta tasa de fumadores, ¿podrían ser más altas las cifras de epoc?
Estamos esperando los resultados del Estudio EPI SCAN II. En 2007, realizamos el estudio
EPI SCAN que nos demostró una prevalencia de epoc del 10,2% en los españoles entre 40 y 80%. Un 5,7% en mujeres y cerca de un 15% en varones. Han pasado 10 años. En la actualidad los varones fuman un poquito menos, eso dice la Encuesta Nacional de Salud. Pero hay una meseta en el caso de las mujeres. Estamos haciendo EPI SCAN II. Es un estudio mucho más ambicioso: 19 centros de las 17 comunidades autónomas, una población de 10.200 personas e incorporamos además de la espirometría unas pruebas de función pulmonar más amplias, más complejas y además TAC de baja radiación. Tendremos los resultados que en mayo o junio de 2019. Tenemos ya un corte que nos dice que la prevalencia parece incrementarse discretamente. Crece fundamentalmente en mujeres. Pasa del 5,7% a cerca del 9,5%. Hay un dato que nos preocupa mucho. En el año 2007 nos llamó la atención la alta tasa de infradiagnóstico. El 73% de los sujetos con epoc, si bien eran leves o moderados la mayoría, no estaban diagnosticados. Datos preliminares de EPI SCAN II nos dicen que no hemos mejorado en la tasa de infradiagnóstico. El primer mensaje es pensar en epoc, una enfermedad que cursa con limitación crónica al flujo aéreo, con síntomas persistentes, pero es una patología silenciosa, esa disnea de esfuerzo que no le damos categoría o a esa tos matutina que atribuimos al tabaco no le damos la importancia que tiene, cuando en realidad cualquier español mayor de 35 o 40 años, fumador o ex fumador, especialmente si tiene síntomas respiratorios, debe someterse a una espirometría con prueba broncodilatadora. Hay que democratizar la espirometría en atención primaria en todas las comunidades autónomas.
¿Cuál es la causa del infradiagnóstico y que medidas deben ponerse en marcha para abordar este problema?
En primer lugar, la epoc siempre ha sido una enfermedad estigmatizada, una patología de personas mayores, fumadores, con cierto sentimiento de culpa por parte del propio paciente. Otra causa sería que probablemente no se han desarrollado políticas preventivas de salud adecuadas. De la misma manera que tenemos programas de riesgo cardiovascular debería incluirse en los programas de salud una espirometría de forma sistemática en pacientes de riesgo. Cuando nos dirigimos a las comunidades autónomas a la hora de evaluar los objetivos de la Estrategia Nacional de epoc, la respuesta es que existen espirómetros en prácticamente todos los centros de salud, pero la realidad es testaruda. En algunos centros esa espirometría no se hace con los debidos criterios de calidad. Hay factores difíciles de controlar. Por ejemplo, tenemos expertos en la realización de espirometría, pero hay una gran movilidad de personal. Lo trascendente es que la epoc hay que darle la categoría que realmente tiene por su impacto sanitario, económico y social. Y la realidad es que EPI SCAN 1 no decía que hay 2.156.000 con epoc, pero es triste decir que 1,5 millones no estaban diagnosticadas porque no se le había hecho una espirometría. Estamos llegando tarde y muchas veces en fases avanzadas de la enfermedad donde la discapacidad es la norma.
La epoc siempre ha sido una enfermedad estigmatizada
¿Cuál es el coste económico de esta enfermedad?
La epoc consume muchísimos recursos y hay entre un 10% y un15% de los pacientes con epoc que consumen el 85% de los recursos. Forman parte de esa Pirámide de Kaiser permanente: ingresan, reingresan, consumen muchísimos recursos… Tenemos que intervenir mucho antes. Cuando hablamos de costes asociados a la epoc, los directos son aquellos asociados a los ingresos hospitalarios, a las exacerbaciones graves. Se encuentran por encima de los fármacos y de las visitas al médico de cabecera. Hay unos costes indirectos: jubilaciones precoces, incapacidades, bajas laborales… Y hay unos costes intangibles más difíciles de cuantificar en euros. ¿Cuántos euros vale que un señor no pueda darle tres patadas a un balón con sus nietos o salir a la calle a dar un paseo? Tenemos que crear conciencia de la trascendencia de esta enfermedad para diagnosticarla antes, intervenir antes y fundamentalmente prevenirla, porque existe ese binominio epoc-tabaquismo. El factor de riesgo fundamental es el hábito tabáquico, aunque puede haber otros factores ambientales como puede ser la biomasa, el humo de leña y la contaminación. Hay factores individuales dependientes de cada huésped, como el déficit de alfa1 antitripsina, una forma rara de epoc de causa genética. También está el desarrollo pulmonar anómalo en un momento en que la prematuridad alcanza tasas importantes en España. Existen además pacientes con un envejecimiento acelerado, que puede contribuir a la epoc, pero en términos de salud pública, el mensaje es que la epoc es una enfermedad prevenible y tratable, íntimamente ligada al consumo de tabaco.
Hay entre un 10% y un 15% de los pacientes con epoc que consumen el 85% de los recursos. Tenemos que intervenir mucho antes
Tenemos el paciente con hábito tabáquico y el de base genética, ¿cómo evoluciona la enfermedad en cada uno de los pacientes?
La historia natural de la epoc no es homogénea. Generalmente aceptamos que hay una pérdida progresiva de la función pulmonar, que la mejor manera de corregirla es dejar de fumar. Es lo que más impacta en la historia natural de la enfermedad. Pero hay pacientes que pierden rápidamente la función pulmonar, hay pacientes más o menos estables… Hay una heteregoneidad en el curso natural de la enfermedad y aquí impactan lo que llamamos exacerbaciones. Una agudización de la sintomatología de base que nos va a llevar a modificar la estrategia terapéutica. Estas exacerbaciones a veces son graves y pueden condicionar un ingreso hospitalario. ¿Cómo impacta la enfermedad? Cuanto antes intervengamos mejor. Si no entraremos en ese proceso de renuncias progresivas hasta llegar a la discapacidad y la muerte prematura. La epoc es el paradigma de enfermedad crónica y presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia epoc, al envejecimiento y al tabaquismo.
La epoc es el paradigma de enfermedad crónica y presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia epoc, al envejecimiento y al tabaquismo
Tenemos una estrategia de epoc de 2009, ¿habría que renovarla?
La Estrategia Nacional de epoc fue aprobada en 2009, fue posteriormente evaluada, actualizada y hoy hay que reactivarla. Somos conscientes de que de ese tronco que es la estrategia nacional salen ramas que son los planes autonómicos de epoc. Estos tienen diferentes grados de desarrollo. En algunas comunidades son ramas frondosas y en otras queda mucho por recorrer. Los objetivos de la estrategia nacional son muy sencillos: prevenir la enfermedad, diagnosticar precozmente, manejar de acuerdo con las guías de práctica clínica al paciente crónico, manejar correctamente la exacerbación, tener en cuenta el proceso asistencial integrado, coordinado con atención primaria desde el inicio de los síntomas hasta el final de la vida y, por último, fomentar la investigación y la formación en epoc. Falta investigación y formación. La epoc, a pesar de su enorme impacto, es una gran desconocida. Esas siglas quizás no son muy afortunadas: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, el acrónimo epoc. A lo mejor no ha calado no solo en la población, sino también en nuestros responsables políticos sanitarios. La epoc constituye casi en este momento una emergencia y debe ser una prioridad absoluta para el Sistema Nacional de Salud.
La epoc, a pesar de su enorme impacto, es una gran desconocida. Esas siglas quizás no son muy afortunadas
¿Cómo están potenciando la investigación y formación en el Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa?
En el Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa, tenemos una amplia actividad investigadora en epoc en el momento actual. Llevamos muchos años peleando por tener una base de datos sólida, consolidada que contemple todas las variables, es un pequeño tesoro que nos permite abordar todos los proyectos de investigación. Estamos analizando por ejemplo la perspectiva de género en al epoc. La enfermedad en la mujer es diferente. Tenemos una tesis doctoral que vamos a presentar próximamente. Somos el centro de la Comunidad de Madrid que participa en el gran estudio epidemiológico que comentábamos anteriormente, EPI SCAN II. Estamos trabajando en el síndorme overlap epoc asma y en la búsqueda de biomarcadores. En este último punto, el papel del eosinófilo. Podemos seguir las cifras de eosinófilos en sangre de pacientes a lo largo de ocho o diez años y relacionarlas con exacerbaciones, con el tipo de medicación que reciben… Estamos trabajando en otro síndrome overlap, epoc y síndrome de hipoapnea y apnea del sueño; hemos estudiado la metabolómica; hemos estudiado el riesgo cardiovascular de estos pacientes; estamos estudiando las bases fisiopatológicas del la epoc, en el papel que determinadas moléculas juegan en la respuesta inflamatoria al humo del tabaco, y además tenemos un proyecto europeo de Horizonte 2020 en el que participamos en tabaquismo pasivo y cigarrillo electrónico. Muy recientemente hemos entrado en el comité científico de otro proyecto europeo que va a tratar de establecer los factores predictores de exacerbación en epoc y que se va a realizar en España, Francia, Alemania y Reino Unido.
El 73% de los sujetos con epoc, si bien eran leves o moderados la mayoría, no estaban diagnosticados. Datos preliminares de EPI SCAN II nos dicen que no hemos mejorado en la tasa de infradiagnóstico
¿Cuál es la causa del infradiagnóstico y que medidas deben ponerse en marcha para abordar este problema?
En primer lugar, la epoc siempre ha sido una enfermedad estigmatizada, una patología de personas mayores, fumadores, con cierto sentimiento de culpa por parte del propio paciente. Otra causa sería que probablemente no se han desarrollado políticas preventivas de salud adecuadas. De la misma manera que tenemos programas de riesgo cardiovascular debería incluirse en los programas de salud una espirometría de forma sistemática en pacientes de riesgo. Cuando nos dirigimos a las comunidades autónomas a la hora de evaluar los objetivos de la Estrategia Nacional de epoc, la respuesta es que existen espirómetros en prácticamente todos los centros de salud, pero la realidad es testaruda. En algunos centros esa espirometría no se hace con los debidos criterios de calidad. Hay factores difíciles de controlar. Por ejemplo, tenemos expertos en la realización de espirometría, pero hay una gran movilidad de personal. Lo trascendente es que la epoc hay que darle la categoría que realmente tiene por su impacto sanitario, económico y social. Y la realidad es que EPI SCAN 1 no decía que hay 2.156.000 con epoc, pero es triste decir que 1,5 millones no estaban diagnosticadas porque no se le había hecho una espirometría. Estamos llegando tarde y muchas veces en fases avanzadas de la enfermedad donde la discapacidad es la norma.
La epoc siempre ha sido una enfermedad estigmatizada
¿Cuál es el coste económico de esta enfermedad?
La epoc consume muchísimos recursos y hay entre un 10% y un15% de los pacientes con epoc que consumen el 85% de los recursos. Forman parte de esa Pirámide de Kaiser permanente: ingresan, reingresan, consumen muchísimos recursos… Tenemos que intervenir mucho antes. Cuando hablamos de costes asociados a la epoc, los directos son aquellos asociados a los ingresos hospitalarios, a las exacerbaciones graves. Se encuentran por encima de los fármacos y de las visitas al médico de cabecera. Hay unos costes indirectos: jubilaciones precoces, incapacidades, bajas laborales… Y hay unos costes intangibles más difíciles de cuantificar en euros. ¿Cuántos euros vale que un señor no pueda darle tres patadas a un balón con sus nietos o salir a la calle a dar un paseo? Tenemos que crear conciencia de la trascendencia de esta enfermedad para diagnosticarla antes, intervenir antes y fundamentalmente prevenirla, porque existe ese binominio epoc-tabaquismo. El factor de riesgo fundamental es el hábito tabáquico, aunque puede haber otros factores ambientales como puede ser la biomasa, el humo de leña y la contaminación. Hay factores individuales dependientes de cada huésped, como el déficit de alfa1 antitripsina, una forma rara de epoc de causa genética. También está el desarrollo pulmonar anómalo en un momento en que la prematuridad alcanza tasas importantes en España. Existen además pacientes con un envejecimiento acelerado, que puede contribuir a la epoc, pero en términos de salud pública, el mensaje es que la epoc es una enfermedad prevenible y tratable, íntimamente ligada al consumo de tabaco.
Hay entre un 10% y un 15% de los pacientes con epoc que consumen el 85% de los recursos. Tenemos que intervenir mucho antes
Tenemos el paciente con hábito tabáquico y el de base genética, ¿cómo evoluciona la enfermedad en cada uno de los pacientes?
La historia natural de la epoc no es homogénea. Generalmente aceptamos que hay una pérdida progresiva de la función pulmonar, que la mejor manera de corregirla es dejar de fumar. Es lo que más impacta en la historia natural de la enfermedad. Pero hay pacientes que pierden rápidamente la función pulmonar, hay pacientes más o menos estables… Hay una heteregoneidad en el curso natural de la enfermedad y aquí impactan lo que llamamos exacerbaciones. Una agudización de la sintomatología de base que nos va a llevar a modificar la estrategia terapéutica. Estas exacerbaciones a veces son graves y pueden condicionar un ingreso hospitalario. ¿Cómo impacta la enfermedad? Cuanto antes intervengamos mejor. Si no entraremos en ese proceso de renuncias progresivas hasta llegar a la discapacidad y la muerte prematura. La epoc es el paradigma de enfermedad crónica y presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia epoc, al envejecimiento y al tabaquismo.
La epoc es el paradigma de enfermedad crónica y presenta frecuentes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la propia epoc, al envejecimiento y al tabaquismo
Tenemos una estrategia de epoc de 2009, ¿habría que renovarla?
La Estrategia Nacional de epoc fue aprobada en 2009, fue posteriormente evaluada, actualizada y hoy hay que reactivarla. Somos conscientes de que de ese tronco que es la estrategia nacional salen ramas que son los planes autonómicos de epoc. Estos tienen diferentes grados de desarrollo. En algunas comunidades son ramas frondosas y en otras queda mucho por recorrer. Los objetivos de la estrategia nacional son muy sencillos: prevenir la enfermedad, diagnosticar precozmente, manejar de acuerdo con las guías de práctica clínica al paciente crónico, manejar correctamente la exacerbación, tener en cuenta el proceso asistencial integrado, coordinado con atención primaria desde el inicio de los síntomas hasta el final de la vida y, por último, fomentar la investigación y la formación en epoc. Falta investigación y formación. La epoc, a pesar de su enorme impacto, es una gran desconocida. Esas siglas quizás no son muy afortunadas: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, el acrónimo epoc. A lo mejor no ha calado no solo en la población, sino también en nuestros responsables políticos sanitarios. La epoc constituye casi en este momento una emergencia y debe ser una prioridad absoluta para el Sistema Nacional de Salud.
La epoc, a pesar de su enorme impacto, es una gran desconocida. Esas siglas quizás no son muy afortunadas
¿Cómo están potenciando la investigación y formación en el Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa?
En el Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa, tenemos una amplia actividad investigadora en epoc en el momento actual. Llevamos muchos años peleando por tener una base de datos sólida, consolidada que contemple todas las variables, es un pequeño tesoro que nos permite abordar todos los proyectos de investigación. Estamos analizando por ejemplo la perspectiva de género en al epoc. La enfermedad en la mujer es diferente. Tenemos una tesis doctoral que vamos a presentar próximamente. Somos el centro de la Comunidad de Madrid que participa en el gran estudio epidemiológico que comentábamos anteriormente, EPI SCAN II. Estamos trabajando en el síndorme overlap epoc asma y en la búsqueda de biomarcadores. En este último punto, el papel del eosinófilo. Podemos seguir las cifras de eosinófilos en sangre de pacientes a lo largo de ocho o diez años y relacionarlas con exacerbaciones, con el tipo de medicación que reciben… Estamos trabajando en otro síndrome overlap, epoc y síndrome de hipoapnea y apnea del sueño; hemos estudiado la metabolómica; hemos estudiado el riesgo cardiovascular de estos pacientes; estamos estudiando las bases fisiopatológicas del la epoc, en el papel que determinadas moléculas juegan en la respuesta inflamatoria al humo del tabaco, y además tenemos un proyecto europeo de Horizonte 2020 en el que participamos en tabaquismo pasivo y cigarrillo electrónico. Muy recientemente hemos entrado en el comité científico de otro proyecto europeo que va a tratar de establecer los factores predictores de exacerbación en epoc y que se va a realizar en España, Francia, Alemania y Reino Unido.
