Juan Pablo Ramírez / Elena Santa María
Cristina Cebrián (vídeo y fotos)
Los cardiólogos juegan en la actualidad un papel clave en el sistema sanitario. Gran parte de la cronicidad está relacionada con las enfermedades cardiovasculares. El presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), el Dr. Manuel Anguita, apuesta por una atención multidisciplinar y por la medición de resultados para mejorar la calidad de la asistencia.
En el último Congreso de la SEC usted comentaba que el 50% de los pacientes están mal anticoagulados. ¿Son las barreras a los anticoagulantes de acción directa (ACOD) la principal causa o existen otros motivos?
Ese porcentaje de pacientes que tienen un mal control de la anticoagulación se refiere a los pacientes que están tomando los anticoagulantes orales clásicos, es decir, los antagonistas de la vitamina k: el sintrom, la warfarina sódica, etc. Porque cuando se toman los nuevos anticoagulantes de acción directa el control de la coagulación es bueno. Como no se necesitan análisis rutinarios se considera que son necesarios por las características de estos fármacos, que tienen un efecto fijo. Con una dosis el porfesional sabe el efecto que del anticoagulante. En cambio con el sintrom y la wafarina como tienen una farmacocinética muy variable y con una alta tasa de interacciones con otros medicamentos o incluso con alimentos, con verduras, etc. Hay una gran variabilidad del nivel de anticoagulación, es decir, de la actividad de protombina.
Por eso es necesario realizar análisis rutinarios del INR para saber si el paciente está bien anticoagulado o mal anticoagulado a pesar de estar tomando el medicamento. En todos los estudios que se han hecho en España, los resultados son exactamente los mismos. La mitad de los pacientes que están tomando este tipo de anticoagulantes clásicos, fundamentalmente el sintrom y la warfamina sódica, están fuera del rango terapéutico, están mal anticoagulados a pesar de estar tomando el fármaco. Eso significa que siguen en riesgo de tener un ictus si están por debajo de los niveles terapéuticos o de tener una hemorragia importante si están pasados de anticoagulación. La solución más fácil y más práctica es utilizar los nuevos anticoagulantes de acción directa que no tienen esos inconvenientes y que han demostrado en estudios que frente a warfarina y sintrom que son igual o más seguros, protegen más del riesgo de ictus, disminuyen la mortalidad y tienen menor riesgo de hemorragias graves, sobre todo de hemorragias intracraneales.
La mitad de los pacientes que están tomando este tipo de anticoagulantes clásicos, fundamentalmente el sintrom y la warfamina sódica, están fuera del rango terapéutico, están mal anticoagulados a pesar de estar tomando el fármaco
¿Por qué en España el nivel de prescripción y de uso de estos anticoagulantes está muy por debajo de lo que ocurre en otros países de nuestro entorno?
Una de las causas principales es por las restricciones que la administración sanitaria ha impuesto para la prescripción de estos fármacos. En pacientes que van a empezar el tratamineto porque tienen una fibrilación auricular no valvular y no estaban tomando ningún anticoagulante, prácticamente es obligatorio empezar con los antagonistas de la vitamina k. En cambio en pacientes que ya están tomando antagonistas de la vitamina k sí que se admite que cuando el tiempo en rango terapéutico, que es como valoramos el INR, está por debajo del 60-65%, cambiar a estos anticoagulantes. Se juntan dos factores para la poca utilización de estos fármacos que va en contra de la seguridad del paciente y de la evidencia científica, por una parte esa restricción que afecta sobre todo a los pacientes nuevos, que se debería dejar libertad para que se utilizaran inicialmente los anticoagulantes orales de acción directa. En el otro punto, los pacientes que están anticoagulados y que están mal anticoagulados, no es la administración, en este caso es el propio médico que controla a ese paciente el que probablemente no esté utilizando las herramientas que tiene a su alcance para cambiar al fármaco nuevo, porque eso sí que está admitido. Hay un problema de inercia por parte de los médicos de no cambiar el anticoagulante a ese 50% de pacientes que están mal anticoagulados.
En este estudio que hemos presentado lo que hemos hecho ha sido poner al médico frente a los resultados de sus pacientes concretos para decir: ¿cómo están sus pacientes? ¿Cuánto tarda? Porque a veces rellenar los papeles, las recetas, el visado, la autorización, se tarda mucho tiempo y eso carga la consulta. Lo que hemos visto es que se tarda muy poquito tiempo, en torno a minuto y medio en hacer todos los trámites. Eso puede parecer mucho o poco pero lo primero es el beneficio del paciente.
Han salido este año los resultados del estudio Odissey, ¿vienen a reforzar los resultados de Fourier en cuanto a los inhibidores del PCSK9?
Sí, se puede resumir brevemente en que los resultados del Odyssey con alirocumab están en la misma línea que los presentados y publicados del Fourier con evolocumab. Estos nuevos fármacos hipolipemiantes, los inhibidores de la PCSK9, que se utilizan sobre todo en pacientes que están recibiendo dosis máximas de estatinas y de otros hipolipemiantes, y que no consiguen alcanzar el nivel deseado del colesterol LDL. Se administran a pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo o que tienen un problema coronario, menos de 70 miligramos por decilitro, o bien en pacientes que tienen intolerancia a las estratinas. En esos pacientes estos estudios demuestran que estos fármacos son muy eficaces añadidos a la estatina para conseguir reducir mucho más, en un 50 o 60% los niveles de LDL colesterol y además eso se asocia a una mejoría del pronóstico. Se reduce el objetivo combinado de muerte cardiovascular, de infarto, de ictus, etc. Los resultados son similares, y por tanto, para este tipo de pacientes, que claramente no se controlan, en los que no se consiguen alcanzar los niveles deseables de LDL colesterol, se deberían asociar este tipo de medicamentos.
Estos estudios demuestran que los inhibidores del PCSK9 son muy eficaces añadidos a la estatina para conseguir reducir mucho más, en un 50 o 60% los niveles de LDL colesterol
¿Por qué no se asocian? Eso es cuestión de precio. Estos medicamentos son muy caros y hay que valorar qué tipo de pacientes son los que más se benefician de estos fármacos. O bien bajar los precios de estos medicamentos, que es algo que ya las compañías que los fabrican por lo menos en Estados Unidos y probablemente en Europa, están haciendo. Hay estudios de coste-efectividad recientemente publicados y comunicados en el congreso de la Aha, en los que con un nivel de precio sí que la utilización de estos fármacos es coste-efectivo y si subes ese precio deja de ser coste-efectivo. Por tanto, el precio importa y hay que ir a seleccionar cuales son los pacientes que más se benefician.
¿Qué perfil sería el del paciente? ¿Siempre sería un paciente con hipercolesterolemia familiar o no tiene por qué?
No solamente eso, cuando estamos hablando de prevención secundaria, es decir, los pacientes que tienen más riesgo de desarrollar nuevos eventos y nuevos problemas a pesar del tratamiento previo. La hipercolesterolemia familiar es uno de los factores que más riesgo añade y en el documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Cardiología, el tener una hipercolesterolemia familiar es uno de los factores de riesgo que predispone a utilizar estos fármacos, siempre que con las estatinas no se consigan los objetivos de LDL.
Pero luego hay otros pacientes, aquellos que estén por encima de 70 o de 100 miligramos por decilitro, que tienen más riesgo de tener problemas como aquellos pacientes que han tenido no uno sino varios episodios de síndrome coronario agudo, lesiones multivasos que afectan a varias lesiones coronarias, procedimientos repetidos de revascularización, que además de eso son diabéticos. Los pacientes que tienen mayor riesgo tanto desde el punto de vista clínico, es decir, no solo por niveles de LDL, sino por el riesgo basado en factores clínicos, son los perfiles de pacientes que más se pueden beneficiar del uso de estos fármacos y por ahí se va a enfocar la recomendación de su uso.
¿Debería establecerse o bajarse el objetivo de control del colesterol LDL a menos de 50 miligramos por decilitro en pacientes con síndrome coronario agudo?
El mensaje más importante es que cuanto más bajo se tenga el LDL colesterol, mejor. Porque se ha visto que reducciones mayores de LDL colesterol se asocian a una mayor reducción del riesgo de riego cardiovascular, eso se ha visto en todos los estudios. Por qué ahora mismo el nivel está en 70 y no puede estar en 60 o 50, los valores de corte no dejan de ser un tanto arbitrarios. Se basan evidentemente en resultados de estudios cuyo objetivo primario no era bajar de 70 o en los resultados obtenidos por los fármacos en esos estudios y por eso el nivel actual está en 70.
No creo que haya una evidencia suficiente para recomendar bajarlo por debajo de 50 como norma general para todos los pacientes. De hecho, las guías americanas, que recientemente se han actualizado, no hablan de un nivel concreto de LDL, sino de una reducción intensa dependiendo de las características de riesgo del paciente, o sea que no para todos los pacientes exigen lo mismo. Lo que dicen es que hay que reducir con el tratamiento, que incluiría estatina, ezetimibe y también los nuevos antagonistas de los inhibidores de pcsk9; un 50% o más el valor actual, pero no llega a decir un nivel concreto del LDL colesterol. Las guías europeas sí que dicen 70, habrá que esperar a que se revisen pero no creo que haya una evidencia suficiente. Lo que sí está claro es que cuanto más bajo mejor.
No creo que haya una evidencia suficiente para recomendar bajar el colesterol LDL por debajo de 50 como norma general para todos los pacientes
Otro tema que se abordó en el congreso fue el incremento de la cronicidad y el envejecimiento de la población. ¿Qué papel debe jugar el cardiólogo para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario?
Esto es muy interesante desde el punto de vista práctico de la sostenibilidad del sistema. Efectivamente partimos de un hecho muy positivo, con los avances que ha habido en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares agudas, tanto de la insuficiencia cardiaca aguda, el síndrome coronario agudo, etc. Se ha conseguido reducir la mortalidad cardiovascular muchísimo. Eso se traduce en que también los pacientes afortunadamente sobreviven, pero se convierten en unos enfermos crónicos. Eso es una de las causas de la cronificación de la enfermedad, junto con el aumento de la edad de la población. El envejecimiento lógicamente es otro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se juntan las dos cosas y nos encontramos con personas que viven más tiempo y que no se mueren por un problema cardiaco agudo, sobreviven y se convierten en enfermos crónicos. La prevalencia de enfermedades y problemas cardiovasculares está aumentando.
Si no se organiza la gestión del sistema sanitario público de una forma lógica puede poner en peligro la sostenibilidad del sistema. Desde el punto de vista de la atención del cardiólogo habría que aumentar el número de cardiólogos para atender a todos esos pacientes, lo cual probablemente no es rentable ni tampoco lo más efectivo desde un punto de vista económico. Hacia donde tenemos que ir es hacia una distinta gestión del sistema sanitario que se base en lo que ahora está muy de moda pero muchas veces se queda en palabras, que es lo de la asistencia multidisciplinar. Es decir, que para estos pacientes crónicos no deben ser vistos en todas sus revisiones por cardiólogos ni por especialistas, sino que debe haber unas unidades multidisciplinares en donde participen las diferentes especialidades, que se huya de un sistema muy estanco organizado por servicios, para que especialistas, médicos de atención primaria y personal de enfermería se integren en unidades multidisciplinares para el manejo de las enfermedades cardiovasculares crónicas con unos protocolos coordinados y siempre consensuados y con un papel lógicamente decisivo de los cardiólogos. Hay otro aspecto muy interesante que es la prevención. La única manera de disminuir el número de pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas es impedir que se produzcan nuevas enfermedades cardiovasculares. La única manera de conseguirlo es con la prevención que conlleva tratar los factores de riesgo y mejorar los hábitos de vida de la población.
Para estos pacientes crónicos no deben ser vistos en todas sus revisiones por cardiólogos, sino que debe haber unas unidades multidisciplinares en donde participen las diferentes especialidades
Entre las medidas que proponen para evitar el desbordamiento del Sistema Nacional de Salud se encuentra aumentar la tasa de cardiólogos, ¿en qué situación estamos con respecto a Europa y cuánto deberíamos crecer?
El establecimiento del número de cardiólogos necesarios es muy difícil porque depende de las características del sistema sanitario. Incluso si nos comparamos con sistemas parecidos a nuestro SNS estamos en el rango bajo en cuanto a la tasa de cardiólogos. Estamos en torno a 5,7 o 6 por 100.000. En otros países la cifra es superior. Esto tiene repercusiones prácticas, no para atender a los pacientes crónicos, sino también para atender a los agudos. Realmente, ahora mismo, los servicios de cardiología están desbordados entre el aumento de pacientes y los recortes por la crisis de los últimos 10 años. Los servicios han disminuido en el número de cardiólogos. Es algo que no se ha hecho de forma similar en todas las comunidades autónomas, pero que ha ocurrido. Estamos haciendo el mismo o más trabajo con un número menor de cardiólogos del que teníamos hace 10 o 15 años. La tasa de renovación de profesionales de cardiología es fundamental. Pensamos que una cifra lógica sería aumentar en un 10% el número de cardiólogos en formación en España, simplemente para atender a las tasas de reposición con arreglo a las jubilaciones que se prevén en el futuro. Si pensáramos que toda la patología cardiovascular la tienen que atender exclusivamente los cardiólogos se necesitaría mucho más. Evitaríamos así que en los próximos años haya déficit de cardiólogos y se puedan sustituir las bajas laborales. Esto ya está pasando. Es complicado encontrar cardiólogos para contratos de sustitución en varias comunidades.
Otro estudio hacía referencia a la mortalidad cardiovascular y un menor PIB en las comunidades autónomas, ¿cuál es la relación?
Son estudios que se repiten todos los años. A menor nivel económico, esta vez medido con el PIB, aparte de que puede haber un menor número de camas y profesionales por 100.000 habitantes que también puede ocurrir, y a un nivel sociocultural más bajo la gente se cuida menos. La tasas de obesidad son más altas, las dietas son menos saludables, el nivel de ejercicio es menor y todo es son factores que se asocian a una mayor morbimortalidad. También se ha visto en otros estudios que ocurre lo mismo en cáncer.
Es complicado encontrar cardiólogos para contratos de sustitución en varias comunidades
¿En qué situación estamos en cuanto a transparencia? El estudio RECALCAR ha insistido en la publicación de los resultados de las unidades y servicios.
El estudio RECALCAR tiene dos patas. Por un lado, se trata de una encuesta a todos los jefes de servicio de cardiología de España en la que hablan de las características de su servicio en cuanto a cardiólogos, actividad, cartera de servicios… Por otra parte, gracias un acuerdo con el Ministerio de Sanidad podemos analizar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) hospitalario (los registros de altas en todo el SNS) cuáles son los resultados globales y también por comunidades y hospitales, por supuesto anonimizados. Como ejemplo de lo que puede aportar la transparencia y la presentación seria y objetiva de los datos se puede poner de ejemplo la atención al infarto, el Código Infarto. Cuando lo estudiamos, vimos que había grandes diferencias en mortalidad en pacientes con infarto entre comunidades que tenían organizado el Código Infarto frente a aquellas que no la habían implementado. Eso ha llevado a las comunidades a intentar mejorar y lo que se ha conseguido en muy pocos años es que todas las regiones tengan un sistema organizado de Código Infarto, de tal manera que al paciente se le va a tratar de la misma manera independientemente de donde viva. Es mejor el ejemplo de a lo que la transparencia puede orientarnos, a la mejora de la atención en beneficio de los pacientes y de los propios médicos.
La transparencia, en cuanto a la publicación de los resultados de los distintos procedimientos tanto quirúrgicos como percutáneos en las unidades del corazón, está muy por debajo de donde deberíamos estar. Esta es una de las propuestas de un proyecto de la SEC que se llama la Cardiología del Futuro. Los distintos hospitales deberían ofrecer información de los resultados no solamente de los servicios de cardiología sino también todos los servicios y especialidades en España. Bien tratado es una fuente de información muy útil para mejorar y ofrecer soluciones.
