..Juan Pablo Ramírez.
..Cristina Cebrián. (Fotografía y vídeo)
Los datos de supervivencia en España por cáncer de próstata son muy buenos gracias a que nueve de cada diez casos se diagnostican en estadios precoces. El Dr. Alfredo Rodríguez, urólogo del 12 de Octubre de Madrid, ha explicado en iSanidad. Lo mejor de la sanidad como ha avanzado el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad en los últimos años.
Nueve de cada diez casos de cáncer de próstata en España son potencialmente curables. Esa cifra es muy alta pero, ¿qué podemos hacer todavía para mejorarla?
Estos datos son de la Asociación Española de urología, del registro de cáncer de próstata. Según esos datos en España se diagnostican unos 24.000 pacientes nuevos de cáncer de próstata en un año. Probablemente, en 2018 estemos por encima de los 30.000, según algunas fuentes nuevas. El diagnosticar nueve de cada diez potencialmente curables, solamente quiere decir que nueve de cada diez los estamos diagnosticando en una fase localizada. El tumor de próstata puede ser localizado, localmente avanzado o metastásico. Hoy día, la inmensa mayoría los estamos detectando en una fase localizada en la que cualquiera de los tratamientos a ofertar puede llevar a la curación del paciente. Estas cifras son muy similares a países de nuestro entorno o incluso a Estados Unidos. En fase metastásica se diagnostican en nuestro país un 4% de pacientes. Son cifras estupendas. Mejorar esto es difícil.
Nueve de cada diez los estamos diagnosticando en una fase localizada
Además hay un fenómeno curioso que se empezó a ver en Estados Unidos, las campañas que hubo en contra del PSA o de no hacer un screening proactivo del PSA, que calaron en cierta manera en Estados Unidos, han demostrado que existe un cierto incremento tanto de los casos metastásicos como una disminución de los casos localizados, es decir, el paciente está llegando más tarde al diagnóstico. Alguna zona de España tiene registros donde se está viendo, esa cifra del 4% metastásicos, probablemente podría llegar incluso hasta el 10% por las campañas de prevención en contra del PSA. El PSA y el tacto rectal, que son las dos pruebas en las que se cimienta el diagnóstico precoz del cáncer de próstata son básicas, son baratas, son buenas y permiten dar una información. La información siempre es buena, alertar a la población de que no hacerse un diagnóstico precoz puede llevar a que el número no sea tan bueno. Aun así es difícil de mejorar porque las cifras en España son bastante buenas.
El PSA y el tacto rectal, que son las dos pruebas en las que se cimienta el diagnóstico precoz del cáncer de próstata son básicas, son baratas, son buenas y permiten dar una información
¿Sería posible establecer un cribado poblacional como el que tenemos hoy en mama o en colon para próstata?
Cribado poblacional a nivel general, hacer una llamada a la población en principio no se considera en España. Sí que es cierto que existe un semi-cribado, existe una concienciación a nivel de los médicos de familia, los médicos de empresa de que el paciente se beneficie de un diagnóstico precoz, y al paciente hay que explicarle que existe la posibilidad de hacérselo, hablarle de los beneficios y los riesgos que tiene someterse a un cribado, porque en ocasiones la decisión es muy sencilla: usted tiene un tumor o no tiene un tumor. Pero en otros casos, en casos intermedios, el paciente ya debe someterse a otro tipo de pruebas. De una manera fehaciente no podemos hacer un cribado poblacional masivo de todos los varones por encima de 45 años como sucede con mama. Pero quiero dejar constancia de la trascendencia que tiene el diagnóstico precoz.
Un médico de familia o un médico de empresa debe hablar con su paciente, exponerle los riesgos y los beneficios que tiene el cribado, que es una prueba sencilla que consta de un test sanguíneo y de una exploración rectal por el simple conocimiento de la patología, que no implica que luego se tenga que operar. Hay muchos casos en los que al paciente se le deja en programas de vigilancia, diagnosticar no siempre implica tratar, eso también hay que decírselo al paciente. Yo mantengo que la información siempre es interesante y más con unos test sencillos como son estos.
Un médico de familia o un médico de empresa debe hablar con su paciente, exponerle los riesgos y los beneficios que tiene el cribado
La Fundación Movember ha puesto en marcha el registro Ironman. ¿Puede complementar el registro de España? ¿Qué ventajas puede ofrecer?
El proyecto Ironman hasta donde yo sé implica unas connotaciones genéticas y moleculares añadidas a la detección de los tumores, con lo cual, será una información muy interesante. Nosotros vamos a participar en la inclusión de nuevos registros, hemos sido incluidos como centro español junto con algún otro de Cataluña. Es muy interesante porque no va a ser solo un registro, como fue el de la Asociación Española de Cáncer de Próstata, de unas características clínico-patológicas, sociodemográficas, etc. sino que se van a incluir también marcadores moleculares, que es el futuro de la detección de la enfermedad.
¿Cómo influyen estos marcadores moleculares en una posible cirugía o cómo ha evolucionado la cirugía en los últimos años?
La cirugía ha evolucionado en los últimos años notablemente. Hasta hace unos años se hacía una cirugía abierta, se realizaba una prostatectomía radical abierta. Ahora se realiza en un porcentaje alrededor del 50% de manera laparoscópica, y la prostectomía robótica con el sistema da vinci ha irrumpido con fuerza. En Madrid se ve lastrada por la falta de robots públicos, pero hay otras comunidades autónomas como el País Vasco, Cataluña o Andalucía que tienen ya una implementación en los servicios públicos de salud robóticos y la cirugía se hace mayoritariamente robótica. Confiamos que el año que viene en Madrid podamos disponer en los grandes hospitales de una herramienta estupenda que nos ayudaría a mejorar nuestros resultados funcionales.
La situación es ésta: parte del país hace prostatectomía radical abierta, la parte que dispone de robótica, y el resto hace mayormente laparoscópica. Va cayendo la prostatectomía radical abierta, que sigue siendo, no obstante, una técnica excelente. La cirugía a nivel de calidad ha avanzado notablemente si analizamos los últimos 20 años, los estándares de calidad de la cirugía son bastante buenos.
La situación es ésta: parte del país hace prostatectomía radical abierta, la parte que dispone de robótica, y el resto hace mayormente laparoscópica
En cuanto al diagnóstico molecular, ¿Cómo influye en la cirugía?
Los test moleculares te ayudan de diversas maneras. Te ayudan para tomar la decisión de si biopsiar a una persona en función del riesgo que puede tener de cáncer. Y quizá una faceta más interesante, una vez que tú diagnosticas al paciente a través de una biopsia, un test molecular te puede dar la probabilidad de riesgo según la determinada carga genética que tenga el paciente de que ese tumor sea más o menos agresivo. Si tienes un test que te dice que un paciente que tenga teóricamente un perfil bajo de agresividad, pero tienes un test que te dice, ojo que este paciente puede tener una agresividad mayor que la que suponemos, posiblemente será un paciente que no incluyas en un protocolo de vigilancia sino que le harás un tratamiento activo. Y viceversa, puedes tener un paciente con bajo perfil de agresividad en el test y que te permita tomar esa decisión. Es muy interesante, estamos caminando hacia la medicina personalizada o lo más personalizada posible y el papel de los test moleculares ahí será importante. No tenemos el desarrollo que tiene el cáncer de mama o incluso cáncer de pulmón, que tiene unos marcadores definidos y unas estrategias terapéuticas definidas en cada momento, pero poco a poco estamos avanzando en ello. En los próximos años va a ser apasionante.
Un test molecular te puede dar la probabilidad de riesgo según la determinada carga genética que tenga el paciente
El cáncer de diferentes tumores de pulmón están tratados por oncólogos, pero el cáncer urológico lo normal es que el tratamiento lo inicie el urólogo. ¿Cómo debe ser esa coordinación entre el urólogo y el oncólogo cuando se produce un diagnóstico de cáncer de próstata?
El diagnóstico de cáncer de próstata está hecho por urólogos. La fase precoz de la enfermedad, la enfermedad localizada, toda una parte del inicio generalmente está realizada por urólogos, y en ocasiones interviene oncología radioterápica, que es otra modalidad de tratamiento muy eficaz. La parte final de la enfermedad, cuando el paciente adquiere la fase de resistencia a castración en sus primeros inicios, pero sobre todo ya más adelante, es cuando el papel de oncología médica se introduce en la evolución del paciente. En general nosotros y muchos hospitales del país trabajamos en casos de tumores avanzados con un comité multidisciplinar en el que estamos nosotros, está oncologías radioterapia, oncología médica, anatomía patológica, medicina nuclear, radiología, etc. pero sobre todo las tres especialidades clínicas. Los casos de tumores avanzados que ya requieren de ciertas drogas para su control se discuten en el comité, en el que el papel de oncología médica es clave. En los estadios finales de la enfermedad oncología médica siempre ha estado presente y sigue estándolo. Lo que pasa es que el papel del urólogo va desde el inicio, desde que diagnosticas a un paciente, hasta el final, mientras que oncología médica se mete en el escenario del paciente a partir de un cierto punto, pero indudablemente es fundamental porque al fin y al cabo nosotros tenemos que velar porque el paciente reciba el mayor número de tratamientos posibles que puedan darle la mayor calidad de vida posible. Esto tampoco urología podría hacerlo solo.
Nosotros tenemos que velar porque el paciente reciba el mayor número de tratamientos posibles que puedan darle la mayor calidad de vida posible
En ese 4% metastásico, ¿hay una colaboración de inicio entre el urólogo y el oncólogo?
Sí y no. Los tumores que diagnosticas en una fase metastásica de inicio tradicionalmente y hasta el 2015 han sido tratados por el urólogo con tratamiento de privación hormonal, que es un tratamiento extraordinario con una duración limitada, es cierto, pero de entrada con una respuesta clínica para el paciente muy buena. A partir del año 2005 se introduce el concepto de que la sumación de una quimioterapia con docetaxel en 6 ciclos unida al tratamiento estándar del urólogo era beneficiosa a nivel de supervivencia. A partir de 2015 urología y oncología han ido de la mano, lógicamente es un tratamiento quimioterápico que administraban ellos.
Ahora en 2018 hay un nuevo fármaco oral que podemos dar los urólogos y que compite a nivel de resultados con la quimioterapia, ha demostrado un incremento claro de la supervivencia, y lo demostrarán otras moléculas similares. Son escenarios de la enfermedad que sí que discutimos en el comité de tumores donde estamos todos, pero no es imprescindible que en esa fase de la enfermedad esté oncología médica a no ser que vayas a administrar un fármaco como docetaxel, que es un quimioterápico excelente. A nivel práctico sí que lo comentamos para tomar la decisión de si aplicar docetaxel, o un fármaco oral que podemos dar nosotros. La tendencia es que este tipo de fármacos en la fase avanzada de la enfermedad se decidan de forma conjunta.
Ahora en 2018 hay un nuevo fármaco oral que podemos dar los urólogos y que compite a nivel de resultados con la quimioterapia
Me comentaba un caso de inequidad a partir de la presencia del robot da vinci en el hospital, ¿Cómo se está trabajando con eso? ¿Se están produciendo derivaciones a otros hospitales, incluso a hospitales de la Comunidad de Madrid que tienen este robot o eso obliga a hacer una extirpación completa de la próstata del paciente?
El objetivo es una extirpación de la pieza completa, que incluye la próstata, las vesículas seminales y en determinadas ocasiones los ganglios de la zona pélvica. Se puede hacer con cirugía abierta, cirugía laparoscópica y cirugía robótica. Los hospitales que no disponemos del robot, por ejemplo en la Comunidad de Madrid salvo el hospital Clínico y el Rey Juan Carlos de Móstoles, ningún público lo tiene y operamos vía laparoscópica o abierta, porque no tenemos la herramienta. Nosotros no derivamos pacientes a la medicina privada. De todas formas es una situación temporal, será cuestión de tiempo que tengamos esa tecnología.
