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Dr. Alfredo Carrato: “El Consejo Interterritorial debería impulsar una iniciativa de medicina de precisión”

..Juan Pablo Ramírez.
..Cristina Cebrián. (Fotografía y vídeo)
La implantación de una estrategia de medicina de precisión se ha convertido en una de las prioridades del sistema sanitario. El Dr. Alfredo Carrato, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal y vicepresidente de la Fundación ECO, pone como ejemplo el modelo francés donde existe una colaboración entre el Estado y la industria farmacéutica. Para avanzar en este objetivo, el oncólogo insiste en la importancia de un acuerdo en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En los últimos años escuchamos más el término largos supervivientes de cáncer, pero todavía hay tumores como el de páncreas con muy mal pronóstico, en el que los tratamientos no terminan de funcionar, ¿qué se puede hacer por estos pacientes?
Los pacientes de cáncer de páncreas no son muchos, alrededor de 7.000 al año. A pesar de no ser tan común ocasiona más muertes que el cáncer de mama que es cuatro veces más frecuente. Quiere decir que la mortalidad en el cáncer de páncreas es superior al 95%. Sin embargo, en mama se curan hasta el 90% de los pacientes. ¿Qué se puede hacer? Hay que aprender cómo se comporta el enemigo para poder atacarle con eficacia. Una de las estrategias que ha funcionado en todos los tumores es intentar detectarlos precozmente. Desgraciadamente el páncreas es un órgano que no se toca y tiene síntomas inespecíficos. Si esperamos a que dé síntomas resulta muy difícil la curación. Lo ideal sería adelantarse a esos síntomas, identificar una población del alto riesgo. Igual que hacemos cribado de cáncer de colon hay que llegar a una firma genética, ambiental y sintomática que identifique a esa población que tiene más riesgo de cáncer de páncreas y sobre ellos hacer diagnóstico precoz.

Su hospital, el Ramón y Cajal, ha puesto en marcha un programa de detección precoz, ¿cómo está funcionando?
Estamos jugando con el único grupo identificado de alto riesgo, que son los familiares de pacientes con síndromes hereditarios de cáncer. Por ejemplo, el síndrome de Lynch, el síndrome de BRCA, de mutaciones que llevan a cáncer de mama y ovario, síndrome de Peutz-Jeghers, incluso agregación familiar de cáncer de páncreas sin causa conocida alguna, que no sabemos qué genes están detrás. Son familias en las que uno o más miembros tienen un tumor de páncreas. Ofrecemos asistencia a estos pacientes y un análisis profundo del material genético para ver si se parece al cáncer de páncreas esporádico, el que no está asociado a riesgo familiar. Ponemos a disposición de los familiares sanos un programa de detección precoz. Este programa consiste en una ecoendoscopia, una resonancia magnética anual y un análisis de sangre cada seis meses con determinación de ácidos nucleicos tumorales circulantes y una serie de marcadores potenciales en biopsia líquida para comprobar si existen las mutaciones típicas del cáncer de páncreas. Este es un programa que se inició en el Ramón y Cajal gracias a una beca del Instituto de Salud Carlos III que ya se ha renovado por cuarta vez. Llevamos nueve años y nos han renovado por otros tres años más. Hay unos 200 familiares sanos en programa y hemos detectado tres cánceres en personas asintomáticas, que se han operado y se han curado.

Hay unos 200 familiares de cáncer de páncreas sanos en programa y hemos detectado tres cánceres en personas asintomáticas, que se han operado y se han curado.

Comentaba que están aplicando la biopsia líquida, ¿qué nos queda por aprender?
Muchísimo. La biopsia líquida es una puerta que se nos abre y nos muestra muchas incógnitas por descifrar. Dentro de la sangre, además del DNA tumoral circulante podemos identificar células, exosomas… 

La combinación de todo nos ayuda a hacer un diagnóstico cualitativo del cáncer, es decir, qué características tiene ese tumor para poder atacarlo con más posibilidades de éxito. Nos permite saber además si los tratamientos van a ser eficaces o no. Nos podemos anticipar a una prueba de imagen como un TAC que se hace cada dos o tres meses y vemos si el nódulo crece o decrece. Es también una fórmula para ver el cambio que los tumores sufren como consecuencia de la presión del tratamiento y de su evolución. Los tumores son una realidad dinámica. No se parece en nada el tumor de origen al metastásico. Ese tumor a los 10 años es muy diferente al que empezó. Tenemos que conocerlo y sería una biopsia lo que deberíamos hacer con ese tumor para ver cómo atacarlo de forma más eficaz. Con una biopsia líquida se evita la posible complicación de un sangrado o de las molestias que conlleve un procedimiento quirúrgico invasivo.

En el caso del diagnóstico precoz, ¿qué puede aportar la atención primaria?
La sensibilización. Tenemos un tumor que se manifiesta de una manera poco clara y tenemos que conocer esos signos para que en el momento en que aparezcan podamos intervenir. Por ejemplo, un paciente que a los 50 años tiene una diabetes y no está obeso ni tiene antecedentes familiares. Ese puede ser el primer signo de que hay un cáncer que está afectando al páncreas. Los médicos de atención primaria deberían saber que tenemos un problema grave, prioritario en sanidad, que mata al 95% de los pacientes. Es una barbaridad en el siglo XXI. Tenemos que recorrer las etapas necesarias para que entre todos podamos ganarle terreno a la enfermedad.

Los tumores son una realidad dinámica. No se parece en nada el tumor de origen al metastásico

El Servicio de Oncología Médica del Ramón y Cajal ha sido uno de los primeros en estar acreditados por ASCO, ¿qué utilidad tienen este tipo de certificaciones?
Como cualquier acreditación es un reto. Estamos certificados como un hospital de calidad. Es una acreditación que otorga la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) a los hospitales que la solicitan. Es voluntaria. Los mejores hospitales de Estados Unidos están todos acreditados. Lo hacen cada tres años. Con más de un centenar de historias clínicas, el servicio tiene que hacer una serie de pruebas para ver si pasa el umbral mínimo que es un 70% de aciertos. Posteriormente vendría un comité de Estados Unidos para una auditoría. Hay hospitales que han cualificado con ese 70% y ha venido el comité de Estados Unidos y luego en la inspección les han dicho que no. Es un reto que ayuda a coordinar a todo el equipo con un nivel de calidad excelente y con mayor seguridad para el paciente. No solo se audita el servicio, sino también la enfermería, la farmacia… Estamos dándole un empujón hacia arriba a la calidad de la atención. Es un tesoro que hay que mimar y promocionar.

Nos encontramos en un momento clave para la implantación de la medicina de precisión, ¿en qué fase nos encontramos y cuáles deberían ser los próximos pasos?
La medicina de precisión es un concepto a perseguir. Está reñida con esa realidad dinámica que es el cáncer. El paciente puede tener un tumor con una serie de alteraciones. Atacaremos esas alteraciones y el tumor, que es listo, como ve que se está produciendo un ataque en esas vías de señalización, activa otras. De la combinación de varios fármacos logramos a veces ganar la partida. Hay que estudiar mucho la biología de cada tipo de tumor y hay que hacer un esfuerzo entre las compañías farmacéuticas para lograr esas combinaciones mágicas que puedan llevar a la curación de los pacientes. Hacen falta muchos fármacos. Dentro de un tumor hay una heterogeneidad de células y unas responden a unos fármacos y otras a otros. De la combinación sinérgica o secuencial de los fármacos vienen las curaciones de los pacientes.

Se está hablando de una estrategia específica de medicina de precisión, ¿qué la está frenando?
Hay varios problemas. El primero es la financiación. Cualquier proyecto que no tenga detrás un presupuesto está condenado a no triunfar. Nosotros nos hemos fijado en el modelo francés, que a su vez un 70% de los fondos provienen de la industria pero se canalizan por el Instituto del Cáncer de Francia. Han organizado unas plataformas para estudiar genéticamente los tumores para que puedan proveer de datos a los clínicos para que puedan aplicar los tratamientos personalizados. En España, nos encontramos lejos de llegar a este tipo de organización porque cada comunidad autónomas tiene transferidas todas las competencias de sanidad y es soberana para decidir si lo dedica a plataformas genómicas o construir ambulatorios o a campañas de vacunación. Es difícil que lleguemos a un consenso en cáncer. Pero el Consejo Interterritorial, siendo operativo y consciente de lo que pueda ser una medicina de futuro, debería hacer el esfuerzo de ponerse de acuerdo e impulsar una iniciativa de medicina de precisión con un presupuesto detrás para que tenga garantía de éxito.

Cualquier proyecto como la estrategia de medicina de precisión que no tenga detrás un presupuesto está condenado a no triunfar

Los nuevos tratamientos exigen un abordaje multidisciplinar, ¿cómo se puede potenciar? ¿Es necesaria más formación?
El tratamiento multidisciplinar exige desde un buen patólogo, un especialista de la imagen, un oncólogo, un cirujano… Todos debemos hacer la parte que nos corresponde con la mayor profesionalidad. El equipo multidisciplinar en cáncer exige de una tecnología de imagen, el diagnóstico molecular, los tratamientos, las plataformas de las que estamos hablando… Necesita de una inversión. Siempre va por delante la necesidad que la realidad, que intenta alcanzar la solución. Por eso siempre vamos un paso por detrás. Hace 30 años hemos dado pasos de gigante en medicina pero estamos a años luz de donde nos gustaría estar.

Biopsia líquida e inmunoterapia son las principales esperanzas de pacientes y oncólogos, ¿deben concentrarse aquí los principales esfuerzos de la investigación?
Haber descubierto ese talón de Aquiles, ese mecanismo que tiene el tumor para neutralizar el sistema inmune y revertirlo para que ataque el tumor es una oportunidad. De la combinación de las células del sistema inmune surge esa eficacia. Pero es un equilibrio muy delicado. Si hiperestimulamos el sistema inmune podemos provocar que nos ataquemos a nosotros mismos. Son los efectos secundarios de estos tratamientos. Ese equilibrio tan poco estable tiene que controlarse.

¿Cómo han influido los nuevos tratamientos y la tecnología en la lucha contra el cáncer?
Indudablemente han ayudado. Contamos hoy con herramientas de secuenciación del genoma que cuando empezó a secuenciarlo Craig Venter costaba cientos de millones de dólares. Ahora asciende a 600 dólares. Es una ventaja que podemos utilizar en favor del paciente. Lo mismo sucede con las técnicas de imagen, las técnicas de patología molecular que nos da la información sobre la biología del tumor… Sí que nos ayuda. Tenemos una avalancha de datos y ahora estamos necesitando bioinformáticos. Cuando secuenciamos un genoma tenemos un cantidad de datos tremenda y eso lo tiene que ordenar de manera jerárquica un especialista. La información que se deriva no solo de los datos moleculares sino también de los clínicos es una ventaja contra los tumores raros. Tenemos que juntar la experiencia para estudiar qué tratamientos se han llevado y resultados. Con esto se hace un análisis comparativo con los datos genómicos que tiene cada uno de los tumores y se va aprendiendo donde no hay casuística de esta big data que estamos construyendo gracias a la capacidad de coger datos de manera selectiva de cada uno de los hospitales.