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Sánchez Fierro: La libertad de prescripción no puede estar subordinada a la sostenibilidad del sistema

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..Elena Santa María.
La libertad de prescripción médica fue el tema principal del Foro La prescripción médica, más allá del debate, organizado por MSD. Participaron el Dr. Fernando Carballo, presidente de FACME y Julio Sánchez Fierro, abogado y doctor en Ciencias de la Salud. Este último atendió tras el encuentro a iSanidad para comentar los limites de esa libertad,  el papel de la sostenibilidad del sistema en ella y los derechos del paciente.

¿Cuáles son los límites de la prescripción médica?
Hay que empezar por el principio, que es saber en qué consiste la libertad médica. Si los límites son más importantes que la libertad no vamos bien. La libertad de prescripción médica supone la capacidad de elegir entre varias opciones terapéuticas, la que mejores resultados puede dar para el paciente vista su situación clínica. Y vistos los factores de seguridad y de eficacia. Contando siempre con el consentimiento del paciente. Esa capacidad de elección es la libertad. En ningún caso la libertad de prescripción es la prescripción arbitraria. Sino la prescripción en función de sus objetivos.

¿Qué límites tiene? La prescripción tiene que estar orientada al beneficio del paciente. En segundo lugar, tiene que tener en cuenta las condiciones de sostenibilidad del sistema sanitario. De manera que el trabajo del médico sea eficiente y que los recursos del sistema sanitario puestos a su disposición sean utilizados de manera óptima. Respetando el beneficio del paciente y la sostenibilidad del sistema, la libertad se ejerce plenamente. La libertad, además, no es una cuestión de opinión. Está garantizada por el artículo 36 de la Constitución Española.

La prescripción tiene que estar orientada al beneficio del paciente, y en segundo lugar, tener en cuenta las condiciones de sostenibilidad del sistema sanitario

¿Qué medicamentos se prescriben más o menos de lo debido?
El abuso de la prescripción es un ejercicio que iría más allá de los límites de la libertad de prescripción. Puede haber abusos donde hay un médico y donde hay un paciente. El paciente porque presione para que le prescriban y el médico por verse presionado. Evidentemente son situaciones extremas que no marcan el criterio de la situación normal. ¿Que hay gente muy adicta a los medicamentos? Haberlas, las hay. Pero también en la función del médico está el aconsejar que no haya sobremedicación, porque puede acabar perjudicando a su salud. Estaríamos ante un uso aberrante del acceso a los medicamentos. Y si la prescripción fuera condescendiente, estaría ante un abuso de la prescripción.

Sánchez-Fierro¿Cuándo debe prevalecer la libertad de prescripción sobre los motivos económicos?
La libertad de prescripción entendida como un ejercicio reflexivo razonable, que tiene en cuenta el beneficio del paciente, no puede estar nunca subordinada a la sostenibilidad del sistema. Que el sistema valga más que los pacientes no tiene sentido. Se dice que el paciente es el centro del sistema. ¿Qué centro sería ese si resulta que los intereses de la sostenibilidad del sistema estuvieran por encima del paciente?

Hay que preguntarse qué es lo que contribuye realmente a la sostenibilidad. Y qué es lo que gustaría a algunos que fueran ese tipo de medidas. Hay medidas que están justificadas, son positivas, son razonables, son buenas. Y hay otras medidas en que el ahorro como objetivo está por encima de la finalidad de la prescripción y del consumo del medicamento, que es la recuperación de la salud. Por tanto, la sostenibilidad sí. Pero no a costa de.

En la función del médico está el aconsejar que no haya sobremedicación, porque puede acabar perjudicando a la salud del paciente

¿Cuándo es obligatorio formalizar el consentimiento informado?
Hasta la Ley de Autonomía del Paciente, del 2002, la regla general era que el consentimiento informado tenía que ser por escrito. A partir del 2002, se establece que el consentimiento informado por escrito hace falta para determinados tipos de intervenciones como pueden ser las quirúrgicas. Pruebas diagnósticas que pueden tener efectos adversos. Una cosa es contar siempre con el consentimiento del paciente, porque la persona que tiene la última decisión sobre su salud es el paciente.

No es opinión, es que lo dice el Convenio de Oviedo de 1997, de Naciones Unidas. Este convenio defiende los derechos de los pacientes ante la biomedicina. Entonces, el consentimiento informado siempre, el consentimiento informado escrito para intervenciones que conllevan riesgos. En este caso el paciente debe estar informado y expresar su consentimiento.

¿Qué sucede si un paciente se niega a recibir un tratamiento que podría salvarle la vida?
Si el paciente es una persona que no está en situación de ingreso en un psiquiátrico es dueño de su decisión. La última palabra la tiene él. Las consecuencias tendrá que asumirlas. Si es una persona que está discapacitada desde el punto de vista mental existe un régimen donde los padres, los tutores etc. pueden prestar su consentimiento. Y a falta de todos ellos, la autoridad judicial es la que lo puede decidir.

Si el paciente es una persona que no está en situación de ingreso en un psiquiátrico es dueño de su decisión

Y cuando el paciente va a recibir un tratamiento que no funciona, ¿puede exigir algún tipo de responsabilidad?
Por supuesto. Tiene que demostrar cuales son las consecuencias negativas que ha habido para su salud como consecuencia de eso. Es un problema de prueba, de acreditarlo ante unos tribunales. Eso está perfectamente establecido. Un tema que se discutió anteriormente era el baremo de daños sanitarios, que al final el Gobierno no lo ha aprobado. Consistía en que para que los pacientes no tuvieran que estar reclamando ante un tribunal y otro, favorecer los acuerdos de una valoración económica del daño. Pero no se ha aprobado esto.

¿En qué casos se permite la intercambiabilidad?
La intercambiabilidad es una práctica médica. Es una facultad del médico decidir si utiliza este medicamento o este otro. La intercambiabilidad es una manifestación de la libertad de prescripción. Se refiere básicamente a los medicamentos biológicos. Si hay un medicamento disponible que puede ser un biosimilar, que produce unos efectos similares a los de otro, lo lógico es que la prescripción se haga sobre la base del menor coste posible. Ahora bien, está establecido un tratamiento en base a un medicamento, que puede ser un original o un biosimilar, y el paciente va mejorando. El mero hecho de que aparezca no puede suponer que se cambie el tratamiento. Eso requiere que el médico informe al paciente y el paciente esté de acuerdo con el cambio.