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Dr. Enrique Grande: “Nuestro reto es aumentar la eficacia de la inmunoterapia y el porcentaje de pacientes que se benefician”

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..Juan Pablo Ramírez.
Cristina Cebrián (vídeo y fotos).
La inmunooncología ha levantado grandes expectativas entre pacientes y médicos. El jefe de Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Cancer Center Madrid, el Dr. Enrique Grande, subraya como uno de los principales retos “aumentar la eficacia de la inmunoterapia y el porcentaje de pacientes que se benefician”.

¿Qué dificultades plantea la identificación de tumores neuroendocrinos en cáncer de páncreas?
Tenemos una gran cantidad que ofrecer a los pacientes con tumores neuroendocrinos que han dado metástasis y que actúan de una manera distinta. Tenemos inhibidores de mTOR, análogos de la somatostatina, quimioterapias, antiangiogénicos, radionúclidos… Pero desafortunadamente ningún solo predictor de respuesta, ni un solo biomarcador que nos ayude a seleccionar cuál es de estos tratamientos es el mejor para cada paciente. sin duda es el reto que tenemos que afrontar en el futuro.

La inmunoterapia es probablemente lo más prometedor que tenemos ahora mismo en el mundo de la oncología médica

¿Es la prevención la estrategia más eficaz en cáncer de próstata?
Sin duda. Cuánto antes diagnostiquemos a los pacientes de cáncer de próstata, mayor va a ser la tasa de curaciones. Disponemos de radioterapia y de cirugía. Ambas técnicas alcanzan tasas de curaciones por encima del 90% si logramos detectar el tumor a tiempo. Con lo cual las campañas de detección precoz de cáncer de próstata basadas en el análisis de sangre, en el PSA, son muy útiles. Están ahorrando una gran cantidad de muertes.

inmunoterapia-pacientes-benefician¿Qué conclusiones han extraído del estudio Premiere en cáncer de próstata resistente a castración?
Lideramos el estudio Premiere desde el grupo español. Tuve la suerte de se el investigador principal y en el cual tratamos a pacientes de cáncer de próstata metastásico con enzalutamida. Es uno de los antiandrógenos que tenemos para el control del crecimiento de este tumor. Vimos que la tasa de respuesta, la eficacia y la seguridad era la misma que en el estudio de registro. Nos centramos en intentar encontrar marcadores de respuesta y predictores de eficacia de enzalutamida. Los encontramos. Aquellos pacientes que tienen en su sangre un mayor número de copias del gen del receptor androgénico, aquellos pacientes que tienen un mayor número de células tumorales circulantes son los que peor van a responder al tratamiento con enzalutamida. Quizás sugeriría que tratamientos más agresivos como la quimioterapia fuesen más eficaces.

El tratamiento del cáncer en el año 2019 no puede estar basado en una única especialidad. Es imposible

¿Qué problemas plantea el tratamiento de estos pacientes?
El tumor de próstata es muy heterogéneo. Si no lo logramos curar en etapas avanzadas, desafortunadamente debido a la edad de los pacientes, que suele ser alta, debido a las comorbilidades, no podemos utilizar en muchos de ellos las terapias más eficaces por el coste de la toxicidad. Es importante desarrollar predictores de respuesta a fármacos hormonales y agentes quimioterápicos por un lado; y por otro lado, es necesario avanzar en nuevos mecanismos de acción que nos ayuden a aumentar el tipo de alternativas de tratamiento que tenemos para los pacientes.

¿Por qué ASCO ha seleccionado el estudio Dutreneo cuando aún no hay resultados?
Para el estudio Dutreneo, he tenido la suerte de contar con una beca de un laboratorio farmacéutico y de la colaboración con la Fundación CRIS para poder hacerlo. Este estudio es el primero en el mundo en seleccionar pacientes de una manera prospectiva de acuerdo con una firma de genes relacionados con el sistema inmune. El estudio Dutreneo damos quimioterapia, que es el tratamiento estándar, o inmunoterapia a pacientes con un tumor de vejiga localmente avanzado antes de la cirugía.

Nuestro objetivo es reducir el tamaño del tumor para hacer más sencilla la cirugía posterior y aumentar la supervivencia. Es decir, que el paciente tenga menos secuelas de la cirugía y alcanzar la curación. La quimioterapia conlleva mucha toxicidad y riesgos en la cirugía posterior. La inmunoterapia, en cambio, supone menos toxicidad y riesgosen la cirugía. Tratamos de seleccionar qué pacientes van a responder a esa inmunoterapa.

Trabajamos en combinaciones de inmunoterapia con otros tipos de medicación para que haya más pacientes que se benefician

Esta patología requiere un trabajo multidisciplinar entre el oncólogo y el urólogo. ¿Cuál es la función de cada uno?
Sin duda, el tratamiento del cáncer en el año 2019 no puede estar basado en una única especialidad. Es imposible. La colaboración no solo de médicos y cirujanos, en este caso urólogos, sino también de radiólogos, patólogos, biólogos moleculares, paliativistas en otras etapas de la enfermedad, es esencial para lograr no solo la mayor supervivencia de los pacientes, sino la mayor calidad de vida de los pacientes.

Enrique-Grande¿Qué está aportando la inmunoterapia a los pacientes con esta enfermedad?
La inmunoterapia es probablemente lo más prometedor que tenemos ahora mismo en el mundo de la oncología médica. Porque somos capaces en algunos pacientes de lograr si no la curación, sí desde luego supervivencias a muy largo plazo. Estamos hablado de cinco, ocho o diez años en tumores que antes que antes en dos o res años ya no teníamos paciente. Hay que manejar las expectativas. La inmunoterapia no funciona en todos los pacientes. Es más la inmunoterapia funciona en un grupo reducido de pacientes, que va del 15 al 40%. Es difícil que vaya más de esas cifras.

La inmunoterapia funciona en un grupo reducido de pacientes, que va del 15 al 40%

Nuestro reto es aumentar esa barra, ese nivel de eficacia y el porcentaje de pacientes que se benefician de la inmunoterapia. ¿Cómo estamos afrontando este reto? De dos maneras. Primero seleccionando qué pacientes cuentan con un sistema inmune sensible a este tipo de fármacos. No hablo de tumor, probablemente la clave esté en el sistema inmune de los pacientes. Se está trabajando en combinaciones de inmunoterapia con otros tipos de medicación de tal manera que logremos aumentar esa barra de actividad para que un mayor porcentaje de pacientes se beneficie.

Un estudio reciente de la Universidad de Pensilvania ponía de manifiesto que las trapias dirigidas mejoran la supervivencia de los pacientes con carcinoma de células renales mestastásicas, ¿cómo va a impactar en los pacientes?
El cáncer de riñón ha supuesto una revolución. En la última década tenemos nuevos fármacos, diferentes y numerosos, que han cambiado la historia natural de la enfermedad. Hace 15 años, la mediana de supervivencia de estos pacientes era un año. Con las nuevas terapias llegamos a los dos años. Si las secuenciamos fácilmente podemos alcanzar dos años y medio o tres años y ahora se acaba de incorporar la oleada de la inmunoterapia al cáncer de riñón. De aquellos que responden a la inmunoterapia, se calcula que dos de cada tres están ya no vivos, sino sin progresar del tumor tras dos años y medio de tratamiento. Fíjese como hemos cambiado la historia de esta enfermedad.

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