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La epoc es una enfermedad con infradiagnóstico. El Dr. Julio Ancochea, de cara al Día Mundial de la epoc actualiza en iSanidad mucha de la información que hay. No solo consume el 2% de los recursos económicos, también la importante feminización de la enfermedad y los problemas que genera el visado que el Ministerio ha impuesto a la triple terapia. Esta entrevista pertenece al Especial Día Mundial de la epoc, realizado gracias a la colaboración con Chiesi.
¿Por qué la epoc es una enfermedad con infradiagnóstico?
En España, se han realizado en los últimos 20 años tres grandes estudios epidemiológicos de base poblacional que han puesto de manifiesto la alta prevalencia de la epoc. Un dato realmente preocupante es el elevado infradiagnóstico, que se ha mantenido a lo largo de estos años.
La explicación a este gran problema de infradiagnóstico se basa, entre otros, en tres puntos concretos: el cribado espirométrico de la enfermedad; el desconocimiento de la población; y el sesgo del género en el diagnóstico de la epoc.
La epoc es una enfermedad con infradiagnóstico por la falta de cribado espirométrico, el desconocimiento de la población y el sesgo de género
A todo español o española mayor de 35- 40 años, fumador o exfumador de más de 10 paquetes/año debería realizársele una espirometría con prueba broncodilatadora. Especialmente si presenta síntomas respiratorios como disnea de esfuerzo y/o tos. Pero el cribado espirométrico desde Atención Primaria no siempre es fácil. Se debe a problemas técnicos con la utilización de los espirómetros, la calidad de las pruebas y, en muchas ocasiones, la falta de formación del personal sanitario para la correcta realización de la espirometría. Esto dificulta mucho el rendimiento diagnóstico de los programas de cribado en la epoc en el ámbito de la Atención Primaria, estableciéndose el diagnóstico en Atención Especializada en estadios más avanzados.
Respecto al conocimiento de la población, es sabido que una gran parte de la misma desconoce los determinantes de la enfermedad y su sintomatología. Por esta razón, los fumadores normalizan sus síntomas, atribuyéndolos al tabaquismo o a la edad y tardan en contactar con un facultativo. Serían necesarias más y mejores campañas de divulgación y concienciación sobre la enfermedad para conseguir un mayor conocimiento por parte de la sociedad.
La epoc, enfermedad con infradiagnóstico, constituye un problema de salud creciente en las mujeres
Por último, la epoc constituye un problema de salud creciente en las mujeres. Hasta la década de los setenta, las mujeres no adoptaron masivamente el hábito del consumo tabáquico y por ello la prevalencia de la epoc en la población femenina ha permanecido baja hasta fechas recientes. La prevalencia en la población femenina está aumentando, dado que el 40% de las mujeres de 20 a 40 años de edad son fumadoras. En el estudio EPISCAN, las mujeres con epoc referían el mismo nivel de síntomas respiratorios y gravedad espirométrica que los hombres con epoc, a pesar de que eran más jóvenes, y con menor exposición tabáquica. Tienen peores puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida y su enfermedad pulmonar se asocia frecuentemente a la ansiedad y depresión. Sin embargo, las mujeres padecen un mayor infradiagnóstico de epoc (1,27 veces). La percepción general de los médicos frente a las mujeres con síntomas respiratorios y la sospecha de epoc deben mejorar. Las acciones formativas y divulgativas sobre la importancia y las características diferenciales de la epoc en mujeres permitirían reducir su infradiagnóstico e infratratamiento.
Las acciones formativas y divulgativas sobre la importancia y las características diferenciales de la epoc en mujeres permitirían reducir su infradiagnóstico e infratratamiento
¿Cuándo se va a renovar la Estrategia epoc? Es del año 2009
La Estrategia en epoc del Sistema Nacional de Salud (SNS) fue aprobada por el Consejo Interterritorial el 3 de junio de 2009. Identificó determinadas carencias y deficiencias de la organización asistencial y estableció objetivos y recomendaciones de mejora de manera consensuada para todo el SNS. Las razones que justificaron la puesta en marcha de una Estrategia en epoc para el SNS “siguen plenamente vigentes”: la alta prevalencia de una “enfermedad prevenible”, su grado de infradiagnóstico e infratratamiento, la morbilidad, comorbilidades, discapacidad y mortalidad asociadas a esta patología, así como el alto consumo de recursos que genera, tanto en términos de costes directos como indirectos e intangibles. Todo esto, junto a la necesidad de mejorar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales en el manejo integral de la enfermedad, han sido y son la base de esta iniciativa. A todo ello se une la necesidad de garantizar los principios de accesibilidad, calidad, efectividad y equidad propios de nuestro SNS, que deben hacer de este uno de los mejores instrumentos para la cohesión social.
Existe la necesidad de garantizar los principios de accesibilidad, calidad, efectividad y equidad propios de nuestro SNS
La Estrategia en epoc del SNS contribuyó en su proceso de implementación al desarrollo de planes de salud autonómicos de epoc, la actualización y posterior actualización de la Guía Española de la epoc (GesEPOC 2014 y 2017) y de los procesos asistenciales integrados (PAI) de la epoc estable y de la exacerbación.
Fue evaluada en junio de 2012, mostrando diferencias en cuanto al cumplimiento de los objetivos entre las distintas CCAA, y se actualizó en 2014. A finales de 2015 fueron seleccionadas y aprobadas por el Consejo Interterritorial una serie “buenas prácticas” en epoc presentadas por diferentes CCAA. Además, durante este tiempo se han desarrollado ocho jornadas anuales de seguimiento de la Estrategia epoc del SNS en las CCAA.
Por último, muy recientemente hemos conocido los resultados del estudio EPISCAN-2 que muestra una prevalencia actual de la epoc en España del 11,8% en mayores de 40 años (14,6% en hombres y 9,4% en mujeres) y que la epoc “se está rejuveneciendo y feminizando”. No obstante, la tasa de infradiagnóstico sigue siendo del 74% y mayor en las mujeres.
Se hace necesario actualizar la Estrategia en epoc del SNS y volver a abordar aspectos relevantes
Siendo conscientes de la trascendencia de la epoc, de las altas tasas de tabaquismo activo y pasivo, de la introducción del cigarrillo electrónico y otros dispositivos como el IQOS para calentar el tabaco, de la necesaria consideración de la perspectiva de género, de las crecientes tasas de prematuridad en nuestro país y desarrollo pulmonar anómalo, de los altos niveles de contaminación ambiental y exposición profesional, se hace necesario actualizar la Estrategia en epoc del SNS y volver a abordar aspectos relevantes que incluyan potenciar la formación y la investigación, la mejora diagnóstica, la estratificación de los pacientes y definición de fenotipos clínicos, la incorporación de nuevas evidencias en el tratamiento farmacológico y no farmacológico, la mejora en el abordaje de las comorbilidades, la prevención y atención integral al paciente con exacerbación y de las fases avanzadas de la enfermedad con la necesario coordinación entre niveles asistenciales.
¿Qué coste económico tiene la epoc para el sistema?
En la era de la cronicidad, la epoc supone un auténtico reto ético, sanitario, social y económico. El hecho de constatar el enorme impacto económico de esta enfermedad en España, sitúa a la epoc como una prioridad para el SNS.
La epoc, con infradiagnóstico, supone un auténtico reto ético, sanitario, social y económico
Los costes de la epoc se desglosan en tres apartados. En primer lugar, los costes directos (recursos consumidos), asociados al uso de recursos sanitarios, siendo el capítulo más importante los costes derivados de las exacerbaciones graves que requieren hospitalización. En segundo lugar, los costes indirectos (recursos perdidos) relacionados con la pérdida de productividad, bajas e incapacidades laborales, etc. Y, por último, los costes intangibles debidos a la pérdida de calidad de vida de los pacientes. A ello hay que añadir el impacto de la enfermedad en los cuidadores.
La epoc consume el 2% del presupuesto de la sanidad pública española y supone un gasto que alcanza los 3.000 millones al año (0,2% del PIB)
La partida más importante corresponde a los gastos hospitalarios, de manera que un objetivo esencial del abordaje terapéutico es la prevención de las exacerbaciones y, en particular, de las exacerbaciones graves que requieren hospitalización.
Es preciso señalar que un 15% de los pacientes, los más frágiles y complejos, consumen el 80% de los recursos y en ellos debemos implementar estrategias intensivas, específicas e innovadoras.
¿Tiene la misma evolución la enfermedad en los pacientes tabáquicos que en los que tienen una base genética?
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de epoc. Los sujetos fumadores tienen mayor riesgo de descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) que los no fumadores. Este descenso está relacionado con la cantidad de tabaco consumido. Pero es sabido que a misma cantidad de exposición tabáquica hay pacientes que desarrollan la enfermedad en estadios más graves y con peor pronóstico; por el contrario, hay pacientes que no desarrollarán la enfermedad o lo harán en estadios más leves.
A misma cantidad de exposición tabáquica hay pacientes que desarrollan la enfermedad en estadios más graves y con peor pronóstico
Existen alteraciones genéticas que pueden alterar la evolución de la enfermedad. Entre estas alteraciones, una de las más conocidas, es el déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) que se relaciona con una frecuencia de epoc de inicio más temprano y con una mayor extensión del enfisema pulmonar. Asimismo, las mutaciones genéticas de las proteínas que regulan el equilibrio entre los oxidantes lesivos del tejido pulmonar y los antioxidantes protectores, podrían aumentar las reacciones oxidativas que conllevarían la liberación de mediadores de la inflamación. Estas alteraciones producen en los pacientes un mayor número de agudizaciones y un peor pronóstico de la enfermedad.
Por lo tanto, la epoc es una enfermedad compleja y multifactorial con alteraciones genéticas asociadas que pueden condicionar la enfermedad. El desarrollo de la enfermedad va a depender de la asociación entre los polimorfismos genéticos, el ambiente (contaminación ambiental y laboral), el desarrollo pulmonar anómalo y la exposición al tabaco, de tal manera que cada paciente tendrá una clínica y evolución diferentes en función de estas características.
¿El uso de la triple terapia fija es un avance? ¿Qué aporta el visado?
La denominada triple terapia, combina un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA), un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) y un corticoide inhalado (ICS) en un solo dispositivo de inhalación. Esta combinación está disponible en España y su principal indicación es como mantenimiento en los pacientes adultos con epoc moderada a grave que no están adecuadamente controlados con una combinación de un ICS y un LABA o con una combinación de un LABA y un LAMA. Los diferentes estudios publicados, entre ellos el Tribute y el IMPACT, han avalado la eficacia y seguridad de estos tratamientos en pacientes con obstrucción grave y agudizaciones. Además, el unificar la triple terapia en un solo dispositivo también supone un beneficio en la adherencia al tratamiento, generando un menor número de errores y por tanto de coste. Por tanto, el uso de la triple terapia fija ha sido un avance en el tratamiento de la enfermedad.
La principal indicación de la triple terapia es el mantenimiento de los pacientes adultos con epoc moderada a grave que no están adecuadamente controlados
Sin embargo, en España, el Ministerio de Sanidad ha establecido una reserva singular mediante el visado. Este visado de inspección indica que se financiará para los pacientes que “se encuentren en tratamiento con una triple terapia compuesta por ICS/LABA/LAMA, después de haber comprobado que responden adecuadamente a los componentes por separado, es decir, en aquellos en que el tratamiento está estabilizado y efectivo”. Esto genera una discrepancia entre los requisitos de indicación y financiación. El desarrollo clínico de la triple terapia se realizó para pacientes mal controlados con una terapia doble o simple y que precisaban un escalado de tratamiento. Sin embargo, el visado parece establecer que se procede a financiar cuando el paciente ya esté bien controlado con una triple terapia en dispositivos por separado. Por tanto, un paciente con doble terapia tendría que pasar primero a una triple terapia por separado antes de poder realizar el visado para la triple terapia.
Con el visado del Ministerio el paciente no tendrá financiación hasta que no tenga la enfermedad controlada
El visado, además, establece que el tratamiento debe estar estabilizado, pero no define el período de tiempo de mantenimiento. Estas controversias originan una situación de desigualdad en el modo en que cada comunidad autónoma autoriza las prescripciones, produciéndose una situación de inequidad en el acceso de los pacientes a la misma. Es necesario un mayor compromiso de colaboración para conseguir normas que sean acordes a nuestra realidad socioeconómica y que además tengan sentido clínico.
En epoc, ¿hasta qué punto es importante la adherencia al tratamiento?
La falta de adherencia a los tratamientos es un problema común a todas las patologías crónicas, que en el caso de la epoc afecta a un 51 % de los pacientes, según el análisis realizado por el Observatorio de Adherencia al Tratamiento con pacientes crónicos de toda España.
El abandono o la falta de cumplimiento de los tratamientos en la enfermedad va a generar un mayor número de agudizaciones, ingresos hospitalarios, así como un empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes, lo que conlleva un incremento importante de los costes.
Para mejorar esta adherencia en los tratamientos crónicos se han puesto en marcha programas como el del “paciente experto”, que tratan de mejorar el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente, de tal modo, que sea capaz de reconocer los síntomas de alarma ante las agudizaciones y sea corresponsable de su tratamiento. La enseñanza de estos conceptos y habilidades es lo que se entiende como educación sanitaria de los pacientes y tiene como meta mejorar el cumplimiento terapéutico.
Además, los pacientes con epoc tienen una particularidad y es que la administración de los fármacos se realiza por vía inhalada, lo que representa un nivel de complejidad mayor que otras vías de administración. Es por ello, que los programas y talleres realizados por enfermería sobre la educación en el correcto uso de los dispositivos inhalados son fundamentales para el correcto cumplimiento y la mejora en la adherencia.
La vía inhalada representa un nivel de complejidad mayor que otras vías de administración
Con el fin de mejorar la adhesión a los tratamientos, se podrían utilizar también otras estrategias como simplificar el régimen de prescripción, enseñar técnicas conductuales a los pacientes (recordatorios o calendarios) y realizar mayores actividades educativas o de apoyo social (ayuda domiciliaria).
