..Gema Maldonado.
Los tratamientos biológicos han supuesto una revolución en el abordaje de la psoriasis y de una de sus enfermedades asociadas más frecuentes, la artritis psoriásica. Sobre los efectos de esta enfermadad en las personas afectadas y los avances en su tratamiento hablamos con la Dra. Aurora Guerra, que durante 20 años ha sido jefa de Sección de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
La psoriasis ha pasado de ser considerada una enfermedad dermatológica a conllevar muchas otras. ¿Qué enfermedades son las que se asocian a la psoriasis?
Hay un grupo de enfermedades que tienen el mismo mecanismo de acción de inflamación inmunológica, como son la esclerosis lateral amiotrófica, la diabetes o la artritis psoriásica. Además hay un componente cardiovascular asociado a la arteriosclerosis, que a su vez deriva en trastornos cardíacos. También desde un punto de vista estrictamente metabólico que enlaza con los otros procesos, como es la hipertensión, la obesidad o la resistencia a la insulina. Esas tres facetas son las más frecuentes, pero seguramente hay más porque si hay un mecanismo de inflamación generalizada en el organismo, la psoriasis es una manifestación, pero puede haber otras.
Después tenemos el aspecto psicológico emocional. En general, hay una repercusión de las enfermedades crónicas en muchos aspectos de la salud mental. Lo que más encontramos en los pacientes es depresión y ansiedad. Quizá la ansiedad aparece más cuando se debuta en la psoriasis y tienen que aceptarla. Se abren muchos interrogantes: qué va a ser de mí, cómo va a evolucionar esto, etc.
En el aspecto psicológico emocional, lo que más encontramos en los pacientes de psoriasis es depresión y ansiedad
Otra parte es la depresión, sobre todo hasta que los tratamientos son eficaces. La psoriasis influye en la autoestima. Cuando tenemos un mal concepto de nosotros mismos y pensamos que los otros también lo tienen, nos hace sufrir mucho. Y eso trae también enfermedades y alteraciones psíquicas más importantes. También hay una repercusión en la calidad de vida porque afecta a la suma de esos trastornos físicos, emocionales y sociales.
Por otro lado, como la artritis psoriásica es la enfermedad asociada más frecuente, es la que mayor atención se lleva.
¿Qué supone para un paciente sufrir artritis psoriásica?
Supone deformidades y dolor. Esas dos cosas llevan a la incapacidad. Hay formas menos agresivas, pero otras que no dejan andar o sentarse. Hay pacientes que no pueden tener la espalda recta. Esas manifestaciones, si cogemos a tiempo la enfermedad, no tienen por qué llegar a producirse. Puede haber algunas molestias, pero podemos hacer muchas cosas por estos pacientes. Es muy importante el diagnóstico temprano porque evitamos la progresión en las articulaciones, ya que la enfermedad va haciendo lesiones óseas, lesiones tendinosas y ligamentosas. Y eso sí repercute mucho.
Es muy importante el diagnóstico temprano de la artritis psoriásica ya que va haciendo lesiones óseas, lesiones tendinosas y ligamentosas
¿Qué tipo de tratamientos innovadores se están aplicando a la psoriasis?
Los tratamientos a los que siempre nos referimos cuando hablamos de innovación son los llamados tratamientos biológicos. Lo que hacen estos tratamientos es interrumpir alguno de los pasos de toda la cadena de inflamación que llevan a la psoriasis, como la activación de leucocitos o la producción de interleuquinas que a su vez generan sustancias que provocan inflamación y que van a la piel o al hueso o a otros órganos. Cuando conseguimos que el tratamiento interrumpa estos pasos, estamos evitando que ocurra la enfermedad. No es que estemos corrigiéndola una vez que aparece, es que no llega a producirse.
Estos tratamientos biológicos son de diferentes tipos y todavía se están estudiando. Hay algunos que sirven tanto para la piel como para la articulación. También se están empleando en otras enfermedades que todavía no sabíamos que podían funcionar; incluso en oncología. Se abre un mundo de posibilidades fantástico. En general, casi todos los pacientes registran mejoría, aunque no todos responden igual. Hay ocasiones en las que deben asociarse con un medicamento clásico para conseguir eficacia. Algunos generan anticuerpos cuando pasa cierto tiempo, si interrumpes el tratamiento un tiempo, es muy complejo volver a reintroducirlos porque el paciente los rechaza. En este sentido, estamos en un proceso de aprendizaje con estos tratamientos.
Los tratamientos biológicos interrumpen alguno de los pasos de toda la cadena de inflamación que llevan a la psoriasis y con ello evitamos que ocurra la enfermedad
¿Hay datos sobre su eficacia a largo plazo?
Se están haciendo ensayos con todos los tratamientos biológicos en todas las situaciones y aspectos. Ahora tenemos experiencia, pero no es tan larga, entonces siempre se abren interrogantes sobre lo que ocurrirá a largo plazo. ¿Qué pasa si el paciente lleva 40 años con un biológico? ¿va a tener más riesgo de otras enfermedades que no hemos pensado? ¿estamos modificando su camino antiinflamatorio hacia otras vías? Eso todavía no lo sabemos, la experiencia hoy por hoy es que parecen muy seguros.
Estas dudas en la psoriasis tienen mucha más importancia que en la oncología, donde la alternativa es morirte, pero en la psoriasis no. Entonces ahí es donde el médico tiene que ser muy estricto y hacer las cosas con mucha justicia. Entiendo que casi todos los pacientes quieren este tratamiento, pero si no es necesario, es mejor no tenerlo. Tenemos que ser justos en la prescripción cuando hace falta hacerla, pero tampoco hacerla de una manera inadecuada.
¿La adherencia a los tratamientos ha sido un problema?
Es un problema con los tratamientos tópicos. Todos los días aplicarte cremas, aceites, etc. es cansado. Y la adherencia cuesta en todas las enfermedades crónicas. Además, estamos en una sociedad en la que nos hemos acostumbrado a la inmediatez. Ahora la adherencia es muy fácil porque son tratamientos puntuales que te quitan poco tiempo y que duran bastante. A mí no me están fallando los pacientes en sus tratamientos cuando son puntuales.
Tenemos que ser justos en la prescripción de tratamientos biológicos cuando hace falta hacerla, pero tampoco hacerla de una manera inadecuada
¿Cree que hay suficiente conocimiento de esta enfermedad en la atención primaria?
No tengo referencia de todos los médicos de atención primaria. De entrada estos conocimientos se van adquiriendo porque no existían en la mayor parte de los casos cuando hicieron la carrera, son conocimientos de hace pocos años. Sin embargo, sí saben que hay mucha innovación y, aunque ellos no la sepan aplicar, sí pueden derivar al paciente al dermatólogo.
En la mayor parte de los casos, por no decir todos, en áreas urbanas como Madrid, los médicos de atención primaria derivan al dermatólogo cuando tienen certeza del diagnóstico. También cuando hay duda suelen derivar. Pero yo creo que el médico de atención primaria no necesita conocer todos los detalles de la psoriasias. Sí necesita saber que es una enfermedad que tiene comorbilidades y que por tanto requiere una atención.
¿Por qué es tan importante tener controlada esta enfermedad?
Sobre todo por las comorbilidades. Porque si es un proceso de inflamación generalizada y la evitamos, estaremos evitaremos otras enfermedades. Si solamente fuese la piel, no sería tan importante.
El médico de atención primaria necesita saber que la psoriasis es una enfermedad que tiene comorbilidades
¿Se presta suficiente atención a la psoriasis?
Solamente tenemos que fijarnos en las referencias a la enfermedad en la literatura científica. No hay revista que no tenga artículos sobre psoriasis. Los congresos suelen contar con varias sesiones que tratan esta enfermedad y se organizan jornadas específicas. En dermatología, la psoriasis está ahora mismo por encima de otras enfermedades.
En cuanto a avances, ¿en qué momento estamos?
Estamos en un momento revolución ya producida, han sido los tratamientos biológicos. Ahora estamos perfeccionándolos. Hace ya unos 10 años que se democratizaron estos tratamientos, en los que ha habido una gran evolución.
¿Cree que esta enfermedad va a tener cura en algún momento?
Si llamamos curación a que desaparezcan los genes que la favorecen, no está cercana. Pero si llamamos curación a que quien tiene psoriasis, con un tratamiento adecuado, actúe toda su vida como si no la tuviese, creo que estamos al borde de esa situación. Yo tengo pacientes que llevan años sin ninguna lesión y sin otras enfermedades.
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