..Redacción.
El Dr. Jesus María Aranaz Andrés es jefe del servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Además, es director del Master de Gestión de la Seguridad del Paciente y Calidad de la asistencia Sanitaria de la UNIR. No obstante, por encima de todo, es una voz más que autorizada para explicar cuál es el presente y el futuro del SARS-Cov2 en España.
¿Cuál es el futuro del coronavirus en España?, a corto plazo y a largo plazo?
Es realmente difícil responder esta pregunta, pero no sólo porque no tengo esa bola de cristal mágica, sino porque el futuro del SARS-Cov2 en España depende de muchos factores que trascienden el ámbito sanitario. Son factores políticos, económicos y sociales que implican a la Administración Nacional, a las Comunidades Autónomas, y en general a toda la sociedad, amén de los avances de la investigación tanto en diagnóstico y tratamiento como en el desarrollo de vacunas, y por supuesto de las recomendaciones de instituciones sanitarias internacionales como la OMS o los ECDC.
En consecuencia, aunque es imposible saber a ciencia cierta el curso de la evolución de la pandemia, lo esperable es que a medio/largo plazo se genere una inmunidad suficiente en la población, ya sea porque algunos hayan pasado la enfermedad y/o porque muchos puedan ser vacunados, de modo que pueda ser más sencilla y controlada la convivencia con este virus.
“Lo esperable es que a medio/largo plazo se genere una inmunidad suficiente en la población”
A corto plazo, espero que “el bundle frente a Covid-19” consistente en mantener la distancia de seguridad entre personas, aplicando las 3 C (lugares cerrados poco ventilados, lugares muy concurridos y contactos cercanos como conversaciones sin distancia); implementando las precauciones estándar y las medidas de precaución basadas en la transmisión; el uso correcto de la mascarilla o la FFP correspondiente según el caso y del resto de EPI; así como la limpieza y desinfección del entorno hagan su efecto.
Y llegado el caso aplicación selectiva de las medidas de distanciamiento comunitario, porque como decía Rudolf Virchow (1821-1902), una epidemia es un fenómeno social que tiene algunos aspectos médicos.
Sobre el futuro del SAR-CoV2: “Una epidemia es un fenómeno social que tiene algunos aspectos médicos”
¿La vacuna va a devolvernos a la situación general que teníamos antes de marzo?
La vacuna frente al SARS-Cov2 sería la primera frente a un coronavirus humano. Hasta el momento hay más de 170 ensayos de vacunas frente a este tipo de coronavirus, de las cuales 7 están en fase III (Oxford, Moderna, Sinovac, Cansino, Janssen, Pfizer, Gamaleya), que es la última fase, antes de obtener la autorización de la EMEA en el caso de Europa y de la FDA en el caso de los EEUU.
Hay que tener en cuenta que normalmente, el desarrollo de una vacuna toma aproximadamente 6 años, incluida la autorización de la misma. Y en el caso del SARS-Cov2, tan sólo han pasado 6 meses desde la declaración de la pandemia por la OMS (11 de marzo) y la respuesta inmune y la seguridad de las vacunas no han sido confirmadas fehacientemente. Se estima que, con las nuevas estrategias de juntar las fases clínicas para ahorrar tiempo, se pueda tener una vacuna viable para el próximo año. Una de las ventajas que ha obtenido la formulación rápida de la vacuna frente al SARS-Cov2 es que se ha aprovechado de la experiencia que se tenía con los coronavirus SARS y MERS.
Para pensar en el futuro del SARS-Cov2, hay que recordar que tan sólo han pasado 6 meses desde la declaración de la pandemia
En consecuencia, la vuelta a una situación previa a la pandemia dependerá en buena medida de las características finales de la vacuna. La situación ideal sería contar con una vacuna segura que llegue a gran parte de la población, especialmente a la más vulnerable, y que genere inmunidad duradera.
Tenemos vacunas exitosas que han cambiado la historia. La vacuna frente viruela por ejemplo ha conseguido erradicar la enfermedad del planeta. Las vacunas que actualmente se aplican en el calendario infantil y del adulto han disminuido la incidencia de las enfermedades que antes eran comunes y que causaban alta mortalidad, como el sarampión. Pero a pesar de estos éxitos, hemos convivido con brotes de estas enfermedades, en parte porque no existe la vacuna perfecta que asegure la inmunidad de la población al 100%. En definitiva, la clave está en una vacuna efectiva y altas tasas de cobertura vacunal para lograr altos niveles de inmunización en la población.
Recomiendo al lector un paseo por el canal YouTube del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal donde entre otras cosas encontrarán el vídeo “Balmis, el ilustrado tenaz: biografía del artífice de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna”.
¿Hemos descuidado y minusvalorado la salud pública?
El papel de la Salud Pública, entendida como el conjunto de actividades destinadas a la promoción y protección de la salud, así como la vigilancia de la enfermedad entre otras, ha estado tradicionalmente relegado en un segundo plano con todo lo que eso supone en cuanto a la priorización de actividades y dotación de recursos, tanto materiales como personales, lo que se ha puesto de manifiesto en esta epidemia. Por ejemplo, la polémica con los datos de casos notificados y fallecidos, las discrepancias entre datos del Ministerio y de las Comunidades, los aumentos súbitos de casos o la falta de datos en fines de semana, son ejemplos de las deficiencias latentes en cuanto a los mecanismos de información y notificación, ya presentes antes del Covid pero que ahora se han acrecentado. Esta podría ser una buena oportunidad para fomentar la inversión en los dispositivos, redes y recursos que permitan mejorar la comunicación y la interrelación entre las instituciones y los distintos niveles de atención (Atención Primaria, Asistencia Especializada y Salud Pública, y sus órganos rectores: Consejerías y Ministerio) así como la puesta en valor y contratación de personal cualificado en las condiciones adecuadas.
El trabajo de Salud Pública es fundamental en la vigilancia control y prevención de enfermedades, es por ello que en circunstancias de normalidad tiene poca visibilidad. Es muy común la expresión “vale más prevenir que curar”, pero a mí me gusta añadir que “no es lo mismo predicar que dar trigo” y por concluir con los refranes, “hay que acordarse de Santa Bárbara antes de comiencen los truenos”.
El trabajo de Salud Pública es fundamental en la vigilancia control y prevención de enfermedades
En 2013,una empresa especializada en la modelización de catástrofes, AIR Worldwide, propuso una estimación de entre 21 y 33 millones de muertes en todo el mundo si se declarara una gripe tan peligrosa como la de la cepa de la más llamada “gripe española” de 2018, y el informe del GHRF (Global Health Risk Framework – National Academy of Medicine) de 2016 pedía a los gobiernos e instituciones filantrópicas privadas que desembolsaran unos 4.000 millones de dólares al año para prepararnos contra una pandemia y recomendaba que se invirtieran los fondos en cuatro ámbitos principales: profesionales de la salud pública cualificados y motivados; buenos sistemas de vigilancia de la enfermedad; redes de laboratorios eficaces; y la colaboración de las comunidades. Ahora estamos en 2020 e instalados en una pandemia, pero…
¿Cómo se puede mejorar la gestión que se está haciendo? OMS, a nivel nacional, autonómico, incluso de cada hospital Mascarilla, distancia social…
La gestión de una situación tan inesperada y desconocida como la actual debe incluir a todos los actores implicados, aunque sin perder la perspectiva de la salud en su más amplio sentido, especialmente, en lo que a los determinantes de salud y la educación para la salud se refiere. Yo distinguiría dos tipos de medidas: unas para el manejo de la enfermedad, es decir, diagnóstico precoz y tratamiento, incluyendo el aislamiento de los pacientes con infección o sospecha de ella, que está relacionada en su duración con el periodo de contagiosidad de la enfermedad y la cuarentena de los contactos estrechos, relacionada ésta en su duración con el periodo de incubación de la enfermedad; por otra parte, las medidas encaminadas a la prevención de la infección, lo que implica el distanciamiento social entre personas. Si la enfermedad evoluciona en brotes, por ejemplo, analicémoslos para que las propuestas de medidas estén relacionadas directamente con los resultados de los análisis realizados.
La implantación e implementación de las diferentes medidas debe planificarse y anticiparse a los diferentes escenarios posibles
En definitiva, la implantación e implementación de las diferentes medidas debe planificarse y anticiparse, en la medida de lo posible, a los diferentes escenarios posibles, manejando la incertidumbre de una situación, a priori, desconocida, partiendo desde máximos para ir reduciendo estas medidas en función de la evolución y de la disponibilidad de recursos haciendo especial hincapié en mantener las recomendaciones incluso en aquellos momentos en los que aparentemente esté más controlada la infección hasta su control definitivo. El confinamiento, en sus diferentes modalidades, es una intervención que se aplica a nivel comunitario y donde se combinan estrategias para reducir las interacciones sociales como el distanciamiento social, el uso obligatorio de mascarillas, restricción de horarios de circulación, modificación de las condiciones del transporte colectivo, cierre de fronteras, etc., también tiene su papel, pero en mi opinión, para maximizar su efectividad hay que buscar por “convencimiento” la complicidad de los agentes sociales y de la población.
¿Qué se sabe ahora del coronavirus y lo que se desconocía en la primera ola?
Esta enfermedad, sin duda por su “presentación pandémica” ha acelerado la investigación yo diría que de manera frenética. Es difícil aprender tanto en tan poco tiempo. Por ejemplo:
- Covid-19 y los niños: un asunto complejo. Al inicio de la pandemia nos llamaba la atención la poca afectación de los niños frente a los adultos. Pues bien, un informe reciente de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos aborda la rapidez con la que se extendió el virus entre los niños que asistieron a un campamento nocturno. Los adolescentes parece que excretan virus en las mismas tasas que los adultos, mientras que los menores de cinco años tienen altos niveles de virus en el tracto respiratorio, pero no está claro en qué cuantía lo diseminan o por qué no desarrollan síntomas tan frecuentemente como el adulto..
- Hay lugares más seguros y otros más peligrosos. Las investigaciones han determinado que ciertos tipos de ambientes aumentan el riesgo de contagio del virus entre personas. Básicamente, cuanto más cerca y más tiempo se está de alguien infectado, es más probable el contagio, como ya adelantábamos en la primera ola, pero ahora sabemos que además la situación empeora si tiene lugar en espacios cerrados y muy especialmente en habitaciones poco ventiladas. Hablar alto, respiraciones profundas y los gritos expulsan mayor cantidad de virus. También se conoce que una pequeña proporción de infectados, un 10%-20%, son los responsables de hasta un 80% de nuevos casos, pero esto dependerá del número de personas presentes, de la ventilación del local y del momento de la infección en el que se encuentre el infectado.
- Tiempo de contagio de una persona infectada. En la primera ola penábamos que hasta la negativización de la PCR. Ahora sabemos que puede haber minúsculos fragmentos del virus cuyo resultado será una PCR (+), pero al no identificar virus enteros viables no es definitivo este resultado para saber si estos pacientes pueden suponer una amenaza plausible. Un reciente documento de los CDC afirma que una persona puede continuar siendo positiva hasta tres meses tras el diagnóstico sin que ello implique que pueda transmitir el virus a otras personas.
- Al inicio pensábamos que las personas asintomáticas no tenían capacidad para diseminar el virus, pero rápidamente, ya en la primera ola tuvimos que cambiar el criterio consecuencia de las investigaciones desarrolladas, de tal modo que ahora sabemos que hasta al menos un 20% de los infectados no presentan síntomas de ningún tipo, pero pueden contagiar. De ahí la importancia de las campañas de salud pública respecto a la importancia del distanciamiento social, el empleo de mascarillas y la adhesión a una correcta higiene de manos para toda la población y no solo para los que presentan síntomas.
- El papel de las mutaciones. Los coronavirus, en general, no mutan muy rápidamente en relación a otras familias víricas. Hasta ahora, se han detectado pequeños cambios en el genoma del virus y la que mayor atención ha generado ha sido la variante “G”. Ésta, apareció al inicio de la pandemia y es, actualmente, la dominante a escala mundial. No se ha demostrado una mayor virulencia de esta variante por lo que parece tratarse de una mutación sin consecuencias.
- El papel de las superficies en la transmisión del virus. Una portavoz de la OMS comentó que no se ha registrado ni un solo caso de contagio exclusivamente por esta vía. No obstante, muchos estudios han dejado claro que las superficies próximas a un infectado podrían contaminarse con virus y permanecer en él durante un tiempo. Por tanto, la limpieza de superficies y la higiene de manos son medidas de prudencia para rebajar el riesgo de infección. En consecuencia, dada la plausibilidad biológica de la posible transmisión “por contacto de las gotas exhaladas por un enfermos” sigue teniendo plena vigencia el principio de precaución debida.
- Y ahora contamos con evidencia científica sobre la indicación del remdesivir para su uso en pacientes hospitalizados, adultos y adolescentes mayores de 12 años con neumonía, que requieran oxígeno suplementario, pero no ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea, y con una duración máxima de 5 días de tratamiento. Para el resto de los casos sigue siendo necesario generar evidencia científica, por lo que es recomendable que se utilice dentro del marco de la investigación clínica.
¿Qué más se puede hacer para combatir la difusión del coronavirus?
Estar atentos a los resultados de la investigación para implementar las medidas efectivas tanto para el diagnóstico precoz, como para romper la cadena de transmisión, para el tratamiento y la prevención.
En esta segunda ola estamos apreciando una disminución de la percepción del riesgo en la población
En esta segunda ola estamos apreciando una disminución de la percepción del riesgo en la población. Debemos analizar con precisión los condicionantes de la percepción del riesgo, para desarrollar estrategias que consigan ajustarla al riesgo real, porque tan peligrosa es la infraestimación como la sobreestimación en la percepción del riesgo, y para ello, los aliados naturales son los servicios de Salud Pública en la Comunidad y los de Medicina Preventiva en el ámbito de la asistencia especializada, con la colaboración de Atención Primaria, aplicando la mejor Educación Sanitaria adaptada al momento y sus circunstancias, que por otra parte no podemos olvidar que es una de las prácticas preventivas en la práctica clínica.
Sin duda, después de todo lo expuesto, es inaplazable la dotación adecuada y competente de los servicios de Salud Pública y de Medicina Preventiva, y aplicar el arte de la prudencia de Baltasar Gracián, además de las reflexiones que nos sugieran cuatro lecturas altamente recomendadas para la ocasión:
- Ensayo sobre la ceguera de José Saramago. Una pandemia de ceguera blanca que se transmite por la mirada. Una novela sobre la humanidad, no son ciegos, “están ciegos”.
- El mapa fantasma de Steven Johnson. La epidemia (brote de cólera de 1854 en Londres) que cambió la ciencia, las ciudades y la historia de la investigación de las epidemias.
- El Jinete pálido de Laura Spinney. La mayor de las epidemias sufridas por la Humanidad desde la Peste Negra medieval y la causa de la mayor mortandad del siglo xx, la mal llamada “gripe española”.
- Némesis de Philip Roth. Sobrecogedora, sorprendente y desgarradora narración sobre una epidemia de polio que tiene lugar en el verano de 1944, en plena guerra.
- Sin duda este es un momento muy adecuado para promocionar la cultura, que también tiene su papel.
