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Ser médico de familia en el Reino Unido. Pensar rápido, pensar despacio: la consulta

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¿Hace falta tiempo para intercambiar impresiones con el paciente, o se le debe “despachar” cuanto antes, despidiéndonos en la puerta? ¿Es un lujo que la consulta dure más de 5 minutos, o una vergüenza que dure menos de 10?

Hoy os contaré cómo son en la Atención Primaria británica la consulta y la comunicación con el paciente, que transcurren en un ambiente mucho más tranquilo y reflexivo que en España.

La consulta
Los GP británicos estructuran su semana en sesiones (sessions), que corresponden a media jornada laboral. Las sesiones dedicadas a la actividad clínica incluyen una consulta de unas 3 horas de duración más la burocracia derivada y las visitas a domicilio (total 4-5 horas).

Esta consulta, por tanto, es más corta que la española, aunque una jornada laboral completa contiene dos sesiones (dos pases de consulta como el descrito), uno de mañana y otro de tarde. En la práctica se suele considerar “tiempo completo” hacer 8 ó 9 sesiones semanales (teniendo una o dos medias-jornadas libres).

Lo más habitual es que las citas sean de 10 minutos, aunque a veces se dan citas “dobles” de 20 minutos para pacientes complejos. Las citas dobles anulan una simple, no alargan la sesión de consulta.

En cada consulta se ven habitualmente unos 15 pacientes. Por tanto en una jornada completa se ven unos 30 y en una semana completa 120-150.

Hay un límite al número de citas ofrecidas en cada consulta. Este límite lo decide cada centro; en el mío era de 15 pacientes, aunque puede oscilar entre 12 y 18. Poner un límite significa que cuando se acaban las citas, “la consulta está llena” (the surgery is full) y no se pueden dar más citas. Si algún paciente pide cita para una consulta que ya está llena, la recepcionista busca la alternativa más adecuada en acuerdo con el paciente (a quien suele preguntar por el motivo de consulta, de forma orientativa y ajustada a confidencialidad) y, cuando corresponda, también con el médico:

  • Citar para otro día.
  • Citar con otro médico.
  • Citar con la enfermera.
  • Tomar nota del problema e indicar que el médico le llamará por teléfono después de la consulta.
  • Si es urgente, añadir como paciente “extra” al final de la lista.

Este concepto de limitación es muy importante. En España parece existir un concepto “elástico” del tiempo, por el cual un médico puede ver, sin ningún problema, lo mismo 40 pacientes que 80: es cuestión de poner 2 en cada hueco en vez de 1: ¡muy simple!, si caben en el papel, caben en la consulta. Para un GP británico esto es sencillamente inaceptable.

En el Reino Unido el concepto del tiempo es, digamos, “rígido”, por lo cual se pretende hacer en un espacio de tiempo determinado solo lo que en ese espacio de tiempo es posible hacer. Como hacer más es imposible, pretender hacerlo es inaceptable.

En cambio, lo que sí es flexible en el Reino Unido es el horario de consulta de cada médico, que se acuerda según la disponibilidad del profesional y las necesidades del centro para dar cobertura adecuada a los pacientes. Por la mañana comienzan entre las 8:00 y las 9:30h (algunos centros ofrecen algunas citas desde las 7) y por la tarde comienzan entre las 14:00 y las 18:00h. Es raro el centro que abre más allá de las 20:00h o 20:30h.

Esta flexibilidad me permitió organizar mi consulta a mi gusto, con citas de 15 minutos a expensas de una mayor duración (4 horas en vez de 3) pero sin ningún retraso (muy agradecido por los pacientes) y con tiempo para hacer algunas gestiones (llamadas, informes, etc.) en los huecos que hubiese. Es decir, se permite una cierta libertad de organización del propio trabajo según las preferencias e idiosincrasia de cada uno, que suele ser quien mejor sabe cómo puede trabajar mejor.

La flexibilidad de sistema británico también me permitió trabajar a tiempo parcial, haciendo solo 6 sesiones de consulta a la semana. Los motivos en mi caso eran varios, desde la dedicación a otras actividades (en los primeros años el Master in General Practice y en los últimos el inicio del proyecto Spandoc) hasta la toma de conciencia de que, si veía más de 100 pacientes a la semana, perdía eficiencia y simpatía a partir del nº 101, como si mi capacidad de entrega se agotara en ese número. Creo que todos tenemos algunas limitaciones que nos conviene reconocer, y sería importante que todos tuviéramos la libertad de trabajar en la cantidad que estimemos idónea para no mermar la calidad de atención al paciente ni aumentar nuestro riesgo de burnout.

Nos dice la ciencia que contamos con dos sistemas neuronales para tomar decisiones: uno rápido e intuitivo y otro lento y racional, y que tendemos a tomar decisiones erróneas por sobrevalorar el primero y usar demasiado poco el segundo. Es decir: para tomar decisiones correctas necesitamos tiempo para pensar.

En una consulta pausada, podemos permitir que la racionalidad vaya actuando mientras preguntamos, exploramos, escribimos y comentamos. En una consulta rápida, solo nos queda usar uno de nuestros dos “motores de vuelo”, el pensamiento rápido intuitivo que tanto se equivoca acabando en “aterrizajes forzosos”.

Uno se pregunta si los políticos-gestores son realmente conscientes de que las decisiones que tomamos en consulta, con nuestros pacientes delante, tienen un precio. Y que cuanto menos tiempo tengamos para tomar esas decisiones, más probabilidades tendrán de ser equivocadas. Y que las decisiones equivocadas, a corto o largo plazo, resultan más caras, tanto en dinero como en salud. No deben ser muy conscientes cuando siguen prefiriendo las consultas masificadas, tan frustrantes para quien quiera ser un verdadero médico.

Nada más empezar a trabajar en mi consulta de Londres pude sentir ese “por fin soy médico” que buscaba, al poder contar con espacio para la reflexión durante la acción. Este “lujo necesario” es de hecho una de las cosas que más suelen llamar la atención a los que visitan consultas de AP en el RU (ver Ensayos).

Las enfermeras tienen consulta a demanda con cita previa directa, igual que los médicos, y la estructura de su consulta es igual (10-15 citas de 10-20 minutos por sesión).

No existe una diferenciación entre consulta “a demanda” y “programada”. Hay un tipo de consulta general con cita previa (con antelación de hasta 1-2 meses) y, en algunos centros ofrecen algunas consultas especiales sin cita (walk-in). Todas las consultas están abiertas a citación desde recepción o desde cualquier consulta.

En el sistema británico el paciente tiene libertad de elección de centro y de médico de familia. Una vez inscrito en un centro de salud, puede pedir cita con cualquier médico o enfermera de ese centro, sin trámites de cambio ni restricciones. Así, aunque la mayoría de los pacientes tendrán uno o más “médicos habituales”, otros pasearán aleatoriamente por todo el equipo, privándose a sí mismos de una relación terapéutica fructífera y haciendo que sus consultas sean menos eficientes por el menor conocimiento que cada uno de los médicos tiene de su caso. Esta pérdida de longitudinalidad de la atención es uno de los puntos negativos que encontré en la atención primaria británica y que en su día procuré paliar persuadiendo al equipo de fomentar en los pacientes la fidelidad a un médico habitual. Por otra parte, sí es verdad que tiene ventajas: la ausencia de un determinado médico no le produce sobrecargas a su regreso, pues sus pacientes habituales habrán visto a otros colegas con normalidad (por cierto, dentro de sus consultas habituales con sus límites habituales, no como “extras”, salvo imprevistos). También algunas veces la mirada fresca de un compañero puede arrojar luz sobre algún caso enquistado. Probablemente en el punto medio esté la virtud, y un sistema equilibrado de libertad-fidelidad sea lo más idóneo.

La comunicación con el paciente
En cuanto a la comunicación con el paciente, ¿qué es distinto?

Lo que comentaba en la entrada anterior sobre la cortesía entre médicos, se aplica por supuesto también entre médico y paciente, habitualmente de forma bilateral.

El paciente espera del médico que le trate con educación exquisita, y por lo general, que le ofrezca una explicación detallada de su diagnóstico y de las opciones de tratamiento, incluyendo los pros y contras de cada una de ellas. Esto se debe al mayor nivel de educación sanitaria de la población, que nos permite tener conversaciones más fructíferas con los pacientes y en muchos casos compartir las decisiones con ellos.

Llama la atención lo agradecidos que son: en una entrevista clínica estándar oiremos una docena de thankyous, de los cuales el más conmovedor es el final: “Thank you for your time, doctor”. Los pacientes saben que el médico de familia es un profesional muy ocupado, y le agradecen el tiempo que les dedica.

Pero, en el otro extremo… si el paciente no quedara contento, no va a dudar en presentar una reclamación. Lo suele hacer mediante una carta que entrega al practice manager (gerente del centro de salud), a la que el GP debe responder con otra carta, en la cual habitualmente le pide disculpas por el fallo si lo ha habido, o por el malentendido si no. En la gran mayoría de los casos todo se resuelve con la palabra mágica: apologies. Las disculpas relajan, las disculpas alivian, las disculpas resarcen, las disculpas curan, las disculpas exoneran. En la sociedad británica es fundamental estar siempre dispuesto a pedir disculpas, ¡pues todo el mundo parece estar deseando oírlas!

Por cierto, esto de las reclamaciones no es una rareza. De hecho no conozco a ningún GP que no haya tenido alguna, aunque sea del tipo de aquella que recibí una vez: una madre se quejaba de que yo hubiese insistido en quitar a su niño la camisa para auscultarle, pues hacía frío y estaba tosiendo (!).

Es evidente que se le da una importancia mucho mayor a la comunicación con el paciente. Los médicos se forman desde la facultad en communication skills (habitualmente de la mano de médicos de familia) y son muy conscientes de las sutilezas del lenguaje, que manejan con maestría. Tras pasar unos años con nuestros colegas británicos, debo decir que no solo he aprendido a hablar mejor en inglés, sino también en español.

Esta formación les enseña un par de cosas que a primera vista son las que más nos llaman la atención en la consulta y que tienen la finalidad de mostrar más cercanía con el paciente para que se sienta cómodo: (a) el médico no usa bata, y (b) el paciente se sienta junto al médico en un ángulo de 45 grados, sin mesa interpuesta y viendo la pantalla del ordenador.

La comunicación con el paciente no se limita a la consulta: tanto los médicos como los pacientes usan bastante el teléfono y las cartas, ahorrando consultas presenciales. Por ejemplo, si nos llega un resultado de colesterol y queremos subirle la dosis de estatina a un paciente conocido, le escribimos explicándoselo y adjuntando una receta, siempre con la coletilla de “llámeme Ud si tiene cualquier duda”.

Preguntas frecuentes
Son muchas cosas las que se pueden contar, pero no todas caben. Si tenéis curiosidad por alguna cuestión en particular, os invito a que lo preguntéis en la sección de Comentarios y haré lo que pueda por responder. Por ejemplo:

Interrupciones telefónicas: en nuestras consultas da la impresión de que el teléfono que tenemos está pensado más para que nos llamen que para nosotros llamar. Interrupciones mil. Por tonterías mil, y entre tontería y tontería puede ser que una de las llamadas sea para un IAM presente en el centro o que llama desde casa. ¿Cómo se gestiona esto allí?

En el Reino Unido los médicos de familia usan el teléfono principalmente para llamar (a pacientes, al hospital, a recepción, etc.). Las llamadas al médico son filtradas por el personal de recepción, que rara vez pasa alguna mientras se está viendo a un paciente. Normalmente toma nota y se la pasa por un sistema de mensajes en pantalla, o bien en papel u oralmente entre paciente y paciente (está pendiente para no molestar).

Acceso a la red. Es importante que el MF pueda tener acceso a la red y hacerlo delante del paciente si procede para mostrar, enseñar, consultar, etc. lo que sea. Aquí muchos médicos no pueden.

Hay acceso en todas las consultas, no solo para revisar temas o enseñar a pacientes, sino porque las derivaciones se hacen online.

Los retrasos. ¿Protestan los pacientes por esperar?

Los retrasos son habituales, pues no es raro que algunos pacientes necesiten más de 10 minutos y se acumulen varios en la sala de espera. Además, no vale correr: es fundamental no mostrar prisa mientras se atiende a un paciente. Eso sería muy “grosero”, además de injusto, claro, pues se lleva peor servicio que los demás. Sí, los pacientes a veces protestan por las esperas, pero por lo general educadamente.

Las fórmulas
No es que sean sorprendentes, pero al comparar la práctica diaria de las APS británica y española esbozamos unas cuantas fórmulas sencillas como estas:

    • Más tiempo por paciente = mejores decisiones clínicas = paciente más mejorados.
    • Paciente mejor educado + mejor comunicación = consulta más eficiente.
    • Pacientes más mejorados + consultas más eficientes + reconocimiento + oportunidad de pensar = médico de familia más satisfecho.

Y podríamos apuntar muchas más que demuestran que el tiempo es un recurso potente, que está subestimado en el sistema español y que podría producir grandes diferencias.

Quizá debamos pensar más en el sistema para que el sistema nos deje pensar a nosotros.
..Isabel García Gimeno. Salud, dinero y… atención primaria