Los pacientes que han sufrido un paro cardíaco presentan altos riesgos de muerte a corto plazo además de un pronóstico neurológico pobre. Las directrices de las prácticas clínicas internacionales recomiendan la hipotermia terapéutica, ya que en estudios anteriores se mostró su beneficio en comparación con la terapia estándar, fundamentado principalmente en la disminución de la demanda de oxígeno que ejerce una protección de los órganos vitales. Sin embargo, se ha visto la necesidad de estudios adicionales para definir la estrategia más apropiada, utilizando niveles de temperatura específicos. El objetivo de este estudio fue comparar los beneficios en términos de mortalidad y función cognitiva de dos parámetros de temperatura (33°C y 36°C) en pacientes post paro cardiaco extrahospitalario.
Entre noviembre de 2010 y enero de 2013 se realizó un ensayo clínico aleatorizado en Unidades de Cuidado Intensivo de Europa y Australia. Se reclutaron 950 pacientes adultos que ingresaron inconscientes después de presentar un paro cardiaco extrahospitalario y que llevaran, como mínimo, 20 minutos en circulación espontánea después de la reanimación.
La intervención implicó lograr la temperatura objetivo lo más rápido posible mediante el uso de bolsas de hielo, fluidos fríos o dispositivos intravasculares para enfriamiento; garantizando un óptimo nivel de sedación. En ambos grupos, los pacientes con temperatura inicial inferior al objetivo recibieron un calentamiento gradual hasta lograr 33°C o 36°C respectivamente. La temperatura corporal se controló con una sonda intravesical y con una sonda esofágica o intravascular en pacientes con bajo gasto urinario. Después de 28 horas, se inició un proceso de recalentamiento gradual a 37°C incrementando 0,5°C cada hora, con una duración total de la intervención de 36 horas. Posteriormente el objetivo era el de mantener la temperatura corporal inferior a 37,5°C hasta 72 horas después del paro cardíaco, con el uso de medidas para el control de la fiebre, según protocolo de las diferentes instituciones.Para el análisis, se registró la tasa de mortalidad a 180 días y se definió la disfunción neurológica con una puntuación de 4 a 6 en la escala modificada y una puntuación de 3 a 5 en la escala Cerebral Performance Category CPC.
Después de asignar a 476 pacientes en el grupo de 33°C y 474 en el grupo de 36° C, se encontró una mortalidad de 50% y 48% respectivamente (HR 1,06 IC95% 0,89-1,28; p=0,51). No hubo diferencia estadísticamente significativa en los resultados secundarios, con un RR 1,02 (IC 95% 0,88 – 1,16; p=0,78) para una escala de Cerebral Performance Category CPC de 3 a 5 en el grupo de 33°C y un RR 1,01(IC95% 0,89-1,14; p=0,87) para los pacientes valorados con la escala modificada.
Los investigadores concluyen que no hay diferencia entre los dos regímenes de temperatura evaluados y sugieren un potencial sesgo en los ensayos clínicos anteriores con muestras pequeñas, en los que además no hubo un control estricto de la temperatura y se permitió una evolución natural de la hipotermia favoreciendo la fiebre y el escalofrío.
Conclusión e implicaciones. A partir de este estudio, se determinó que no hay beneficio entre 33°C y 36°C durante un período de intervención de 28 horas en adultos con paro cardiaco extrahospitalario de presunta causa cardiovascular. Aunque sería improbable que futuros ensayos clínicos identifiquen una diferencia relevante a favor de la hipotermia, el debate después de estos hallazgos se centraría en determinar si estos resultados son extrapolables a otras poblaciones y si los beneficios potenciales del control de la temperatura en la lesión cerebral son los mismos, independientemente de la causa del paro. De la misma manera, persiste la incertidumbre sobre el efecto de una temperatura inferior o intervalos de tiempo diferentes en poblaciones específicas.
Se debe tener en cuenta para estudios posteriores que los efectos sistémicos de la hipotermia y cualquier beneficio potencial, deben equilibrarse con los efectos secundarios de la misma, reconociendo que puede haber un beneficio clínicamente relevante en el control de la temperatura corporal, sin permitir la fiebre en los pacientes después de un fallo cardíaco.
..Amaya Lujambio
