El casi eterno debate sobre la colaboración público-privada en el terreno de la Sanidad lleva demasiados años ideologizado más por intereses políticos y partidistas que por un trasfondo económico real al haberse reducido en la mayoría de los debates a una simple cuestión; externalizar o no determinados servicios públicos, cuando en realidad este tema, por su profundidad y extensión, va mucho más allá de esa simple cuestión de “Externalización vs Privatización”.
Identificar la externalización con la privatización es una cuestión ideológica que otorga mal cartel al concepto de la colaboración público-privada.
La bandera de la privatización de servicios que se mueve contra la de participación de la iniciativa privada en la prestación de estos no es tal, como indica Juan Díez de los Ríos, Presidente de la empresa de servicios Aspel, afirmando que, según su opinión, “se debería distinguir previamente y con claridad que cuando se externaliza un servicio la titularidad del mismo continúa siendo pública y la titularidad sobre el mismo también, por lo cual, en ningún caso, hay privatización”. “Hay que acabar con la vieja idea de que de que la oferta más ventajosa económicamente es la más barata”, insiste, y explica que es necesario definir con claridad los criterios que se siguen a la hora de fijar los precios para poder discernir claramente también cuando una oferta es desproporcionada y cuando en realidad una adjudicación es un contrato de reestructuración laboral, en relación a una práctica cada vez más denunciada por las empresas contratistas que les exijan un ajuste de plantillas. Según Angel Puente, del Círculo de Sanidad, se trata de que la Administración se aclare con los objetivos que persigue al intentar buscar e establecer la colaboración público-privada.
El primer antecedente de esta discusión teórica está en el “Informe Abril Martorell”, en 1991 que ya juzgaba y evaluaba el Sistema Sanitario Español, brindando una serie de recomendaciones para su posterior planificación y consiguiente puesta en marcha, presentado en el Congreso de los Diputados el 25 de abril de ese 1991.
Los interesados vericuetos de las Comisiones “ad hoc”, acabaron archivándolo en el más profundo cajón del olvido, de donde hoy nadie tiene interés en sacarlo a la luz para devolverle el grado de recuerdo que merece, dado que hacía un planteamiento objetivo.
El informe culminaba su introducción precisando la necesidad de una reforma y unos cambios estructurales profundos, modificaciones normativas en la asignación de recursos y en la regulación laboral. Cambios que deberán basarse en experiencias piloto y/o simulaciones amplias, acompañadas de un esfuerzo de comunicación que estimule y motive a la vez que serene, requiriendo a la vez importantes inversiones en formación humana.
Colaboración con el sector privado
El nuevo sistema, con separación entre compra y financiación de servicios, permitirá profundizar en la complementariedad que la Ley General de Sanidad señala para el aprovechamiento eficiente de todos los recursos. El sector privado que vincule su actividad a sus reglas de juego, podría competir con seguridad jurídica con la pública, promoviendo una competencia leal que estimule la eficiencia en los proveedores públicos.
Cambios en el régimen jurídico
El carácter de servicio público no está determinado por la forma jurídica en que se organiza, sino por su función, por el origen público de los recursos y la igualdad de los ciudadanos en el acceso a la asistencia. Para ello el SNS tendría que adoptar la forma jurídica más adecuada para poder promover la responsabilidad y rendir cuentas de sus resultados.
Mayor flexibilización en el régimen de personal
Para promover la responsabilidad, motivar y estimular la productividad en los centros asistenciales, resulta necesario que ese establezca una mayor flexibilidad en la vinculación del personal, que salvaguarde los derechos básicos adquiridos y, en un cambio gradual, con diferencias del personal y los adscritos con los de nuevo ingreso.
Aspectos de la gestión
El análisis de la Comisión confirma de modo absoluto que las formas administrativas actuales son inadecuadas para cubrir las necesidades de la asistencia sanitaria. Aún cuando el SNS no pretende un beneficio económico, debe utilizar las modernas técnicas de gestión empresarial con agilización de trámites, definición de responsabilidades y delegación de autoridad. La utilización de importantes recursos que no producen los rendimientos deseados abrigarían nuevas expectativas a los beneficios a conseguir, si se trabajara con una gestión más exigente.
Bases para la reforma según el informe Abril Martorell
Estructura de la gestión
Para mejorar la efectividad y eficiencia del conjunto será preciso separar las competencias de financiación y “compra” de servicios sanitarios y las funciones de gestión y provisión. Las reformas en los países con sistemas semejantes al español (Gran Bretaña y Suecia) caminan ya en esta dirección.
La Administración Central y los Gobiernos Autonómicos serían los principales financiadores y ·compradores” las Areas de Salud, los hospitales, centros de salud y farmacias, proveedores y los usuarios, clientes. La administración sanitaria establecería las normas reguladoras y los recursos financieros. De esta forma se crearía un “mercado interno” con un espíritu competitivo entre las unidades de provisión de servicios que suscitarían mejoras en calidad y en coste, facilitando con ello que al usuario pueda tener un mayor margen de elección. Los “compradores”, de forma progresiva, podrían ir responsabilizando a los proveedores de su rendimiento.
Los hospitales complejos, con servicios muy especializados mantendrían una relación singular, compatibilizando el servicio de su área de salud con el que facilitan a otras áreas.
Con el desarrollo de esta nueva organización, más empresarial, se podrán realizar análisis de eficiencia y progresar en la técnica contractual. Como ilustración, las farmacias y las clínicas de concierto ya han desempeñado el papel de proveedores.
En su definición legal, las áreas de salud se han fundado en la población asistida -se aconsejan áreas de mayor tamaño, dentro de un límite provincial, dada la complejidad existente de servicios y su gestión-. La culminación de este esquema precisa tiempo, cambios estructurales profundos, modificaciones de normativas, en la asignación de recursos y en la regulación laboral. Cambios que deberán basarse en experiencias piloto y/o simulaciones amplias, acompañadas de un esfuerzo de comunicación que estimule y motive a la vez que serene, requiriendo al mismo tiempo grandes inversiones en formación humana.
Colaboración con el sector privado
El nuevo esquema con su sistema de separación entre compra y financiación de servicios permitirá profundizar en la complementariedad que la Ley General de Sanidad señala para el aprovechamiento eficiente de todos los recursos. El sector privado que vinculase su actividad a estas reglas de juego podría competir con seguridad jurídica con la pública, promoviendo una competencia leal que estimularía una mayor eficiencia en los proveedores públicos.
Flexibilidad en el régimen de personal
Para promover la responsabilidad, motivar y estimular la productividad en los centros asistenciales sería necesario que se produjera una mayor flexibilidad en la vinculación del personal, que salvaguardase los derechos básicos adquiridos y en un cambio gradual, con diferencias del personal ya adscrito con el nuevo ingreso.
Formación continuada
La permanente formación del personal facultativo debe ser la mejor garantía de cualificación profesional, incentivo y motivación personal y seguridad para la sociedad.
Investigación
Esta faceta es indispensable para la evaluación y perfeccionamiento de los sistemas sanitarios. Sus costes deberán estar separados y diferenciados de los destinados a las puras atenciones asistenciales.
Vinculación del personal, tecnología y calidad
El nuevo acceso laboral se realizará a través del sistema de concurso-oposición o a través del traslado de plazas “en propiedad”. Se plantea la posibilidad de que cada organización disponga de una determinada flexibilidad para adaptar adecuadamente sus necesidades de recursos humanos, sin olvidar que la calidad no debe confundirse con los excesos de la “medicina defensiva” ni de una medicina complaciente, que no tiene necesariamente que estar ligado a un mayor coste.
Contratación externa
Otro de los obstáculos que pueden producirse en la gestión pueden ser las actividades heterogéneas que se desarrollan, desde la atención médica a la función hostelera, atención de enfermería, así como la de ingeniería y mantenimiento, que da una mayor vulnerabilidad al centro. Para ello se aconseja hacer con medios propios solo aquello que no se pueda realizar con medios ajenos.
”La gestión privada de la Sanidad Pública, ventajas e inconvenientes”
Sin embargo, las propuestas presentadas y analizadas en la mesa redonda “La gestión privada de la Sanidad Pública, ventajas e inconvenientes” organizada por la Universidad de Alicante (UA) y un diario madrileño, tuvo lugar el pasado 5 de febrero en la Seu Oberta.
La Dra. Ana Laguna, Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UA, moderadora de la misma, recordó que la polémica sobre este tema surgió a raíz de la decisión del Gobierno de la Comunidad de Madrid de ceder a empresas privadas la gestión de seis hospitales y 27 Centros de Salud. Decisión que, en su día, dio lugar a que se produjeran una serie de afirmaciones sobre la mayor o menor eficiencia del modelo de concesión propuesto, realizadas sin datos que avalaran suficientemente las afirmaciones pronunciadas, dando lugar a que saltaran a la luz preguntas como ¿Qué modelo es el mejor? ¿Cómo se evalúa y cómo se incentiva?, pero, sobre todo ¿Cómo se regula?
Tratando de responder a sus planteamientos, algunos expertos en economía de la salud aportaron algunas precisiones clave como:
- Este tema no es cuestión de ideología sino de quien consigue una mayor eficiencia social.
- Nunca se dan soluciones universales, sino locales.
- Es aconsejable propiciar formas alternativas de organización, que hayan sido ya controladas y evaluadas. Huir de un modelo único para poder comparar, ajustándose a variables que las organizaciones evaluadas no controlan. (Vicente Ortín)
- La diversidad organizativa puede enriquecer el sistema sanitario, aportando frentes por las que avanzar y referentes de comparación para los centros sanitarios (Beatriz González)
Por otro lado, las barreras de información en el SNS, impiden o dificultan las comparaciones entre modelos, que supone un handicap importante. La falta de transparencia así como la dificultad para el acceso a las bases de datos de la Administración, dificultan que el proceso se desarrolle sin desconfianza.
El profesor José María Abellán, Titular de Economía de la Salud de la Universidad de Murcia, Licenciado y Dr. en Ciencias Económicas y Empresariales afirmó que, según todas las previsiones de crecimiento disponibles, incluidas las del Gobierno Central de España y las de las CC-AA-, coinciden que ninguna de estas instituciones tiene garantizada la sostenibilidad económica de su sistema sanitario dentro del horizonte 2012/2015.
La Dra. Elisa Tarazona Ginés, Directora de Organización y Gestión Asistencial del Grupo Ribera Salud, al hablar del “Modelo Alzira” aseguró que este modelo permite una financiación más flexible de la sanidad. Su financiación es pública, con un contrato con la Administración de 15 ó 20 Años, fijándose su rentabilidad en un máximo del 7,5% y diseñándose un Plan de Inversión en el que la administración pague a la concesionaria según el grado de población atendida, sin incluir transporte, prótesis ni oxigenoterapia.
Este modelo, según los datos presentados, supone un 25% de ahorro para la Administración. Un modelo centrado en tres importantes ejes; la integración asistencial, la existencia de un sistema de información sanitaria totalmente informatizado y la existencia de un plantel de profesionales altamente cualificados.
..Alfonso González
