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Identifican el mecanismo que explica la mala evolución de algunos pacientes al sustituirles la válvula aórtica

18 de junio, 2015
Valvula aórtica

Cuando se reemplaza una válvula aórtica calcificada, al aliviar la obstrucción que estaba provocando, el árbol arterial paradójicamente se comporta súbitamente de forma más rígida. Este es el importante hallazgo fisiopatológico que ha identificado un grupo multidisciplinar de investigadores de la Red de Investigación Cardiovascular (RIC), coordinados por la Dra. Raquel Yotti, el Dr. Javier Bermejo y el Prof. Francisco Fernández-Avilés del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, y que explica el por qué algunos pacientes evolucionan mal tras una intervención de reemplazo valvular aórtico. Publicado en la revista con mayor impacto de la especialidad de Cardiología, Journal of the American College of Cardiology, la enorme importancia clínica de lo descubierto radica en que este fenómeno fisiopatológico debe ser tenido en cuenta a partir de ahora por todos los especialistas que realizan sustituciones de válvulas aórticas para evitar malas evoluciones por estas causas. La IV Reunión Anual de la Red de Investigación Cardiovascular (RIC) sirve para presentar este y otros importantes hallazgos de la cardiología.

La válvula aórtica se encuentra a la salida de la cámara principal del corazón, el ventrículo izquierdo. En cada latido, durante la contracción del corazón, la válvula aórtica se abre y permite la salida de la sangre oxigenada hacia la aorta y desde esta a través del árbol arterial la sangre oxigenada se distribuye por todo el organismo. Por causas no bien establecidas, la válvula aórtica en ocasiones se calcifica y no puede abrirse suficientemente. Se produce entonces la enfermedad denominada estenosis aórtica. El corazón compensa la obstrucción a su vaciado contrayéndose con más fuerza y aumentando su masa muscular. Pero a medida que la estrechez de la válvula progresa, cada vez le resulta más difícil mantener el flujo de sangre hacia la aorta. Esto produce síntomas que progresan hasta ser incapacitantes. Si no se trata en su momento, a medio plazo se produce fallo circulatorio y el paciente fallece.

En España, casi un tercio de los mayores de 65 años presentan una afectación degenerativa de la válvula aórtica y el 3% de los mayores de 75 años tienen una estenosis aórtica grave. El envejecimiento progresivo de la población está provocando un aumento exponencial del número de casos de estenosis aórtica, y la consolidación de esta enfermedad como un importante problema de salud.

No existe ningún tratamiento con medicamento para esta enfermedad. La única solución para los pacientes con estenosis aórtica grave cuando ya presentan síntomas es cambiar la válvula. Clásicamente esto se ha hecho mediante cirugía cardiaca. En los últimos años se ha desarrollado y se ha aplicado con éxito una técnica que permite implantar una válvula aórtica artificial montada en un catéter (TAVI “transcatheter aortic valve implantation”) que se introduce por una arteria de la ingle con anestesia local y sedación ligera y sin necesidad de abrir el tórax ni parar el corazón. La mayor parte de los pacientes mejoran sustancialmente tras realizar el procedimiento, pero algunos pacientes no obtienen el beneficio clínico esperado.

Un grupo multidisciplinar de investigadores de la Red de Investigación Cardiovascular (RIC), coordinados por la Dra. Raquel Yotti, el Dr. Javier Bermejo y el Prof. Francisco Fernández-Avilés del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, han identificado uno de los mecanismos que podrían estar relacionados con la mala evolución de algunos pacientes tras una intervención de reemplazo valvular aórtico.. En concreto, los autores demuestran que la rigidez del árbol arterial (consecuencia directa de la edad y la aterosclerosis que habitualmente coexisten en estos pacientes), sigue dificultando el flujo de la sangre, a pesar de que se ha aliviado la obstrucción de la válvula. La consecuencia es que el músculo cardiaco sigue teniendo que realizar mayor trabajo del esperado para expulsar la sangre del corazón.

En un trabajo recientemente publicado en la revista con mayor impacto de la especialidad de Cardiología (Journal of the American College of Cardiology) los investigadores demuestran que tras resolver mediante TAVI la obstrucción al flujo provocada por la estenosis valvular aórtica se produce de forma inmediata un aumento de la presión arterial. Esto se debe a un comportamiento mucho más rígido del árbol arterial. Los investigadores realizaron sofisticadas medidas de biomecánica vascular antes y después de tratar la obstrucción valvular. A partir de estas medidas, calcularon de forma minuciosa parámetros como el espectro de impedancia, la complianza de las arterias, las resistencias periféricas, y la intensidad de las ondas de presión que discurren por el árbol vascular en cada latido. Estos múltiples índices demostraron de forma consistente que el árbol arterial, al aliviar la obstrucción, se comporta súbitamente de forma más rígida, lo cual condiciona a su vez que el volumen de sangre que sale del corazón en cada latido (volumen latido) en muchos pacientes no aumente o incluso disminuya (-21 ± 19%) a pesar de haberse reemplazado la válvula. Los autores además han demostrado que esta respuesta hemodinámica se correlaciona con la mejoría clínica de los pacientes a los 6 meses de seguimiento. Toda la investigación ha sido posible gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III y de la propia Red de Investigación Cardiovascular.

La Coordinadora de la investigación, Dra. Raquel Yotti ha aclarado que “La identificación de este comportamiento de las arterias en ningún caso cuestiona la utilidad del reemplazo valvular para el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica grave. Por el contrario, implica que los médicos de todo el mundo deben prever y tratar de forma rápida y mantenida los cambios de presión arterial que se producen tras resolver la obstrucción de la válvula aórtica. De esa forma se conseguirá explotar al máximo el beneficio que el recambio valvular supone para los pacientes”.
..Alvaro Cabello