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La importancia de la historia clínica completa

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Seguramente todos sabemos de la importancia que tienen los consentimientos informados, así como la correcta información facilitada al paciente y unas historias clínicas lo más completas posibles. De cara a una buena defensa frente a una reclamación de un paciente, y para el cumplimiento de la ley, es vital un consentimiento informado completo al igual que lo debe ser la historia clínica del paciente.

Los profesionales sanitarios deben prestar especial atención a estos asuntos que a priori resultan menos importantes, teniendo en cuenta que el gran objetivo es la atención asistencial y la curación del paciente. Es vital estar atento en todo momento y seguir todo el proceso de atención y diagnóstico del paciente dejando constancia de todo ello en la historia clínica.

Una paciente interpuso una demanda, por importe de 20.000 euros, contra el cirujano, el anestesista y la clínica donde fue intervenida. La paciente reclamaba dicha cuantía en concepto de indemnización por lesiones y secuelas.

La reclamante, en su escrito de demanda, refirió que acudió a la clínica para someterse a una intervención quirúrgica. Ese mismo día firmó los documentos informativos, que -según ella- no comprendió, para luego practicarle la intervención bajo anestesia local.

Además señaló que después de la intervención tuvo que acudir a Urgencias tras sufrir una hemorragia. Allí fue necesario que le practicaran una operación quirúrgica. La reclamante alegó que esas complicaciones se pudieron evitar con la realización de una ecografía tras la primera intervención.

Ante la reclamación recibida, los representantes de la clínica sostuvieron en su respuesta que a la paciente se le facilitó suficiente información antes de la realización de la intervención, explicándola los riesgos y consecuencias de la misma. Ya una vez firmados los documentos se le dio cita para dicha operación, tal y como constaba en la historia clínica. Los abogados señalaron además que tras la intervención la paciente no acudió de forma inmediata para informar de lo sucedido.

Por su parte el anestesista y el cirujano contestaron a la demanda alegando que la intervención se practicó sin ningún tipo de incidencia o problema por lo que se le dio el alta cumpliendo en todo momento con los protocolos médicos.

Ambos señalaron que la paciente fue informada de cómo se llevaría a cabo la operación, así como de los riesgos y complicaciones de la misma. Inicialmente fue informada por el representante de la clínica y, posteriormente, por los médicos que la intervinieron. Estos últimos indicaron que la paciente entendió perfectamente la operación, firmando los consentimientos informados.

En referencia a la necesidad de que la intervención se realizará con control ecográfico afirmó que se ejecutó pese a no estar protocolizado en este tipo de operaciones y así constaba en la historia clínica y en los informes periciales aportados por los demandados.

El juez también señaló que la reclamante en ningún momento acreditó la incorrecta o negligente actuación de los facultativos que la atendieron. Así como tampoco demostró que no se adoptaran las medidas apropiadas para evitar las complicaciones inherentes a la intervención. Además los informes médicos periciales acreditaban la correcta actuación de los facultativos demandados.

La sentencia señaló que se debía tener en cuenta que la demandante, que llevaba más de 10 en España, ya se había sometido en tres ocasiones anteriores al mismo tipo de intervención quirúrgica. Esto ayudó y permitió deducir que conocía la forma en la se llevaba a cabo la misma, además de las posibles complicaciones que podían surgir.

Analizando todo lo expuesto el juez procedió a desestimar la demanda presentada contra el cirujano, el anestesista y la clínica. La reclamación se desestimó ya que no se pudo acreditar que existiera mala praxis por parte de los doctores, al igual que no se demostró ninguna infracción de la lex artis ad hoc por parte de los demandados.
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