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Los Médicos de Familia apuestan por los nuevos anticoagulantes orales porque son más seguros y eficaces que los clásicos

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El seguimiento del tratamiento anticoagulante es una actividad desarrollada mayoritariamente en los centros de Atención Primaria, especialmente en los últimos años. Este hecho, junto a la llegada de nuevos anticoagulantes orales, ha multiplicado el interés de los médicos de Familia por formarse en este campo. Así lo atestigua el elevado número de sesiones y comunicaciones científicas que abordan este aspecto en el marco del 37º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).

Diversos estudios publicados en los últimos años, tanto en Atención Primaria como en Cardiología, muestran que alrededor del 40% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular que están siguiendo un tratamiento anticoagulante no están adecuadamente controlados, es decir, no se mantienen a lo largo del tiempo dentro del rango terapéutico óptimo. “Un elevado número de pacientes tratados en España con los anticoagulantes clásicos, los denominados antagonistas de la vitamina K (AVK), presentan un mal control de su anticoagulación sanguínea y, por lo tanto, poseen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones (peor pronóstico para el paciente, con aumento de la incidencia de eventos trombóticos y hemorrágicos)”, afirma el Dr. Sergio Cinza, médico de Familia que trabaja en la Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela, quien asume que “ésto ha llevado a plantear el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACOs), de acción directa”.

Tasa de control deficitaria
Y es que, según este experto, “son múltiples los factores implicados en que una gran cantidad de pacientes presenten un mal control con los anticoagulantes clásicos: toma concomitante de otros fármacos, influencia de la dieta e, incluso, la base genética”.

El estrecho rango terapéutico de los antivitamina K supone que haya poco margen para que el fármaco ejerza el efecto que se le demanda. El INR (Índice Internacional Normalizado) es el método más habitual de evaluar la calidad de la coagulación sanguínea: con un INR de 2-3 se considera que el paciente está óptimamente controlado, mientras que si se encuentra por debajo del valor de 2 está insuficientemente anticoagulado (con el consiguiente incremento del riesgo de sufrir un proceso trombótico) y si se supera el valor de 3 en este índice supone que hay un exceso de anticoagulación (y, por lo tanto, habrá un riesgo aumentado de aparición de hemorragias).

Sin embargo, al menos 4 de cada 10 de los pacientes que reciben fármacos antivitamina K se encuentran fuera del rango terapéutico óptimo y, por lo tanto, son candidatos a recibir otras nuevas terapias. “A pesar de que se hace un gran esfuerzo para lograr un control de la anticoagulación en estos casos, éste no termina de alcanzarse en la práctica clínica real”, apunta el Dr. Cinza.

Trabas a los anticoagulantes orales de acción directa
Dentro de estas nuevas opciones de tratamiento, según el Dr. Sergio Cinza, destacan los anticoagulantes orales de acción directa (antes llamados NACOs), “más seguros y probablemente más eficaces que los anticoagulantes clásicos, pero más caros”; por lo tanto, aclara, “el médico de Familia debe conocerlos mejor, con mayor detalle, para poder seleccionar adecuadamente al paciente idóneo susceptible de recibirlos”.

Las dificultades para su implantación generalizada en nuestro medio son, a juicio del Dr. Cinza, “obvias”. Con la publicación recientemente de estudios realizados en situación de práctica clínica real, que confirman los resultados aportados por los ensayos clínicos, “cada vez disponemos de mayor y mejor evidencia de la alta eficacia y excelente perfil de seguridad de los NACOs, por lo que su única limitación actualmente es presupuestaria”.

Como subraya el Dr. José Polo, vicepresidente 1º de SEMERGEN y médico de Familia del Centro de Salud Casar de Cáceres, “estos fármacos han demostrado en amplios estudios realizados en pacientes con fibrilación auricular no valvular ser superiores a warfarina y, además, la experiencia clínica de años de utilización está demostrando que son eficaces y seguros”. Sin embargo, reconoce, “algunos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas aplican restricciones a la prescripción de estos fármacos, limitando con trabas administrativas a que el medico de Familia, que es quien controla en casi toda España al paciente anticoagulado, pueda prescribirlos”, de esta forma, asegura, “se crea una gran inequidad, que termina perjudicando al paciente”.

Superar la desigualdad entre Comunidades Autónomas
Actualmente, se acepta que los anticoagulantes orales de acción directa deben indicarse, al menos, en pacientes que no alcanzan un buen control con los anticoagulantes clásicos, necesitando frecuentes ajustes de dosis. La recomendación de utilización de estos fármacos está bien establecida, tanto en la ficha técnica como en un informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad, que refleja claramente que “si un paciente está mal controlado con un antagonista de la vitamina K y el tiempo en rango terapéutico del INR no es el adecuado puede, y en mi opinión debe, modificar su tratamiento y recibir anticoagulantes de acción directa”, defiende el Dr. José Polo.

En el abordaje de este problema de salud juega un papel esencial la Atención Primaria, “puesto que la mayor parte de los casos susceptibles de anticoagulación van a ser diagnosticados en este medio”, indica que el Dr. Polo, quien recuerda que “hay que seguir formando a muchos compañeros y, sobre todo, transmitirles los nuevos datos que se están recogiendo con estas terapias en la práctica clínica y que corroboran los buenos resultados evidenciados en los ensayos clínicos”. Y es que, aconseja, “debemos formar para romper la inercia terapéutica y vigilar la adherencia, así como también debemos seguir denunciando la inequidad existente entre Comunidades Autónomas en el acceso por parte de los pacientes a estos fármacos”; a su juicio, “es inaceptable que por vivir en una Comunidad o en otra tengas la suerte o la desgracia de acceder o no a estos fármacos de probada eficacia y seguridad”.

Fibrilación auricular en España
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente que existe en España, un trastorno que afecta a aproximadamente el 2% de la población y que aumenta significativamente su prevalencia con la edad (hasta un 5-15% a los 80 años). “Los cálculos de prevalencia aventuran que en el año 2050 habrá en España cerca de 2 millones de personas con FA”, destaca José Polo. Además, provoca una elevada mortalidad y morbilidad, y conlleva unos elevados costes sanitarios y disminución de la calidad de vida.

Se estima que las personas con FA tienen el doble de riesgo de muerte, y hasta 5 veces más riesgo de padecer un ictus. La FA es una entidad que eleva el riesgo de aparición de fenómenos de trombosis y embolias, propiciando el desarrollo de un ictus cerebral. Por eso, la inmensa mayoría de los pacientes que sufren este trastorno precisan de un tratamiento anticoagulante.