La Dra. Marisa Merino es una voz autorizada en salud digital, de hecho es la directora del Congreso Europeo Salud Digital, además de miembro del Comité Organizador de las XIII Jornadas de Gestión y Evaluación en Salud. Es doctora en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, experta en Gestión Sanitaria y Calidad, y adtualmente Directora Gerente de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Tolosaldea, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Ha atendido a iSanidad. Lo mejor de la Sanidad para dar un repaso a la situación y evolución de la salud digital.
¿Por qué el conocimiento ayuda a mejorar la calidad asistencial? ¿Acabarán siendo los datos más importantes que la clínica?
La práctica de la medicina está basada en el conocimiento y ahora el conocimiento crece de forma exponencial. El problema que tenemos es que disponemos de demasiada información y eso lo tenemos que transformar en conocimiento. Hay que separar lo que sirve de lo que no sirve o de lo que genera más ruido. Esto está siendo un problema. Los profesionales sanitarios son trabajadores del conocimiento, porque es la base de nuestra labor. Desde este punto de vista las tecnologías sí que pueden ayudar mucho desde diferentes perspectivas, porque ahora ya no son TIC, sino que son TIC, TAC y TEC: TIC son las tecnologías de la información y de las comunicaciones. TAC las tecnologías del aprendizaje y conocimiento, y TEC, las del empoderamiento y participación ciudadana. Todos los enfoques de la asistencia sanitaria en este momento van por ahí. Van las tecnologías de la información por un lado, el aprendizaje y conocimiento de profesionales y el empoderamiento y participación de los pacientes en su propia salud.
Nosotros siempre hemos trabajado con datos. Cuando ves a un paciente y le haces un diagnóstico tienes en la cabeza un montón de estadísticas, porcentajes, tasas, prevalencias, incidencias… un montón de datos que has aprendido por otros sitios los tienes en la cabeza, de la última guía de práctica clínica y, además, tu experiencia. También se toman datos observando a la persona, viendo cómo ha evolucionado la persona, y finalmente, recogiendo datos de los compañeros que hayan tenido un caso parecido. Nosotros funcionamos así, nuestra lógica la hemos aprendido así.
Ahora, en lugar de tener estos pocos datos tenemos miles de datos. Cada vez tenemos unas bases de datos mayores, a las que vamos añadiendo más variables y otras cosas, de manera que ya son enormes. Al aplicar la inteligencia artificial sí que es verdad que estamos empezando a hacer medicina predictiva, y cuanto más grande sea y se convierta en Big Data, porque se asocia mucha cantidad de datos y además muchas variables de distintas fuentes, nos va a permitir tener otro conocimiento mucho más allá del que tenemos hasta ahora, que nos va a permitir ser mejores en el diagnóstico, en el pronóstico, en los tratamientos. Es decir, seremos más precisos, porque vamos a tener mucho mejor conocimiento y aparte la medicina predictiva, como te he comentado antes, que probablemente avance bastante en los próximos años.
Los datos nunca van a sustituir a la clínica ni a los clínicos, porque la tecnología te puede ayudar, pero el médico siempre tiene que mirar al paciente a los ojos, verle la cara, porque para mirar los signos y síntomas que hemos hecho toda la vida tienes que ver al paciente; La tecnología sí te puede ayudar, pero necesitas más de lo que te cuenta el paciente, necesitas saber cuál es la pregunta adecuada para que la tecnología para que te devuelva una información correcta. Y para terminar, esa información que has conseguido, que será lo más adecuada posible, hay que trasmitirla al paciente y, entre el médico y el paciente, considerando el momento, el estado del paciente y sus preferencias, deben ver qué es lo más adecuado para esa persona en ese momento. Tengo clarísimo que nunca van a sustituir los datos y las tecnologías a los clínicos, sobre todo porque la relación médico-paciente es insustituible, es la base de mucho de lo que hacemos los médicos. Mucho de lo que curamos y no curamos tiene que ver con el trato, con la relación, con la humanización de la asistencia, que está fuera de todo lo que tiene que ver con las tecnologías.
Con todos estos datos, la telemedicina, ¿podría ayudar en un futuro inmediato a mejorar la atención a crónicos, que en atención primaria se convierte en una cuestión burocrática, y a reducir las listas de espera?
Pienso que sí, que hay muchas cosas que se pueden hacer y todavía se espera mucho más. El sufrimiento de la población y el aumento de cronicidad que conlleva, en los próximos años no va ser sostenible si no hacemos algo, porque realmente los modelos predictivos de consumo de recursos que estamos poniendo en práctica, con la tecnología por cierto, nos dicen que esto no va a ser sostenible en cuanto a consumo, con lo cual algo hay que hacer. Nosotros venimos de la medicina paternalista, de la medicina fragmentada, del hospital por un lado y la primaria por otro.
Para atender bien a los pacientes crónicos lo importante es la atención integrada, es decir, integral, que siempre se ha hecho desde atención primaria. La atención tiene que estar centrada en el paciente y en su entorno, a poder ser en su domicilio, en su entorno, con su familia. La asistencia más adecuada para liderar este tema es la atención primaria, eso está claro. La telemedicina puede favorecer la integración entre niveles, entre atención primaria y especializada, entre el sistema sanitario y el socio-sanitario y entre profesionales entre sí (hay veces que el médico de primaria no habla con el neurólogo o las enfermeras). La mejora de las comunicaciones entre los profesionales puede mejorar muchísimo la atención integrada del paciente.
La historia clínica electrónica integrada también es indudable. Todos los sistemas sanitarios en este momento están con ese tema, con menor o mayor avance, pero todos también lo ven inminente. De hecho los mismos pacientes son los que lo piden y exigen, cosa que hace años era impensable. Incluso los mismos pacientes están demandando la integración de sistemas.
Sin embargo, la variedad de herramientas que hay las convierte en superfluas y el uso de la telemedicina se va desviando…
Aquí tenemos como dos vías diferentes. Por un lado están los sistemas sanitarios, la inmensa mayoría son públicos, que están intentando mejorar su tecnología en cuanto a historia clínica electrónica, que sean interoperables todos los sistemas que tienen, de hecho ya es interoperable el Sistema Nacional de Salud de unas autonomías con otras e incluso a nivel europeo también se está trabajando en ello y está bastante avanzado el tema. A este respecto está muy claro que son cosas que son evidentes y que realmente son necesarias para la integración asistencial.
Por otro lado, está el mercado, que es libre, y hay miles y miles de aplicaciones sanitarias (apps), que con los “wearables” que te ponen que miden el pulso, la atención, la temperatura, etc. y que está en una línea diferente. Como es mercado libre, no es un producto sanitario, las apps no están acreditadas. Esto implica que el paciente las tiene disponible y en cualquier sitio, ya que la mayoría son gratuitas y se pueden descargar en el teléfono móvil. Esto es un problema. Hay cosas que podrían ser muy útiles y otras que son absolutamente superfluas que dan información a los pacientes que no es buena, porque no está revisada por nadie. Por tanto esto puede ser un arma de doble fijo.
En este momento hay una serie de iniciativas que están intentando mejorar esto. Por ejemplo, respecto a las apps, los andaluces tienen una guía que informa sobre las apps que valen y las que no. Está también la puntuación CISCO, donde una serie de expertos puntúan unas cuantas aplicaciones para patologías, de forma que tú en la página web puedes mirar cuanto de fiable es más o menos, y también hay algunas autonomías, como Osakidetza, donde trabajo yo, que están haciendo apps, que están validadas por el sistema sanitario, o por ejemplo TIC Salut en Cataluña, que está terminando de desarrollar un sistema de acreditación de apps, de forma que se pueda dar una validez para que el paciente sepa que es fiable.
Es verdad que, unido a esto de las aplicaciones, tenemos Internet, que también es libre y puede acceder cualquiera. El paciente se puede encontrar con una información que es buena, o es mala, entonces esto también es un problema. En la organización en la que soy gerente, hemos desarrollado una hoja de recomendaciones para los pacientes se fijen bien a la hora de entrar en Internet o hacer búsquedas, para que sepan si una página es fiable o no, y también para nuestro profesionales, porque el paciente mira en Internet y luego se lo dice al médico, para que sepan cómo preguntar y recomendar al paciente. Nos guste o no nos guste esto está en la calle, entre los pacientes hay de todo y entre los médicos también, así que los profesionales sanitarios tenemos que ser capaces de detectar eso y hacer, si pensamos que el paciente está recibiendo información diferente de internet, que por lo menos pregunten. Estamos en la era digital y tenemos que cambiar un poco también nuestra visión de los pacientes.
El tratamiento de los datos tiene un punto débil, que es la propia protección de esos datos. ¿Sería necesario educar a los profesionales y a los pacientes sobre todo, respecto al tema de la protección de datos, para permitir que los datos los tenga el médico o el sistema sanitario?
Todavía nos falta cultura a los profesionales y educación a los pacientes, porque creo que desde que salió la Ley de autonomía del paciente, los profesionales sí que poco a poco han sido más conscientes., pero el paciente, poco a poco, tiene que ir siendo consciente de que la Ley de protección de datos es muy estricta. Creo que se ha avanzado muchísimo en los últimos años, pero todavía queda que los profesionales terminen de entender que es necesario porque hay que proteger los datos del paciente.
Por otro lado, creo que la mayoría de los pacientes no son conscientes. Pueden pensar que nadie va a contar nada sobre su historia clínica por el secreto médico, igual que cuando estaba en papel, pero en el caso de estas apps que hablábamos antes que te piden datos para subirlos a la nube de la aplicación, que pude que no esté regulada, porque la Ley de protección de datos se aplica en el estado español, pero puedes estar subiendo datos a una nube que está en EE.UU. o en otro país que tenga una normativa completamente diferente. Por eso creo que la gente no es consciente, lo mismo que los adolescentes cuando suben sus fotos a cualquier red social. Y también es verdad que la tecnología va mucho más rápido que las leyes, la tecnología nos desnuda a todos: es algo muy bonito, estéticamente hace a los aparatos agradables, se pueden hacer muchas cosas aunque luego se utilice una cuarta parte, entonces la gente la acoge muy fácilmente, pero las leyes tardan mucho. La normativa va mucho más tarde y las leyes aún más, y esto pasa en todos los países. Ahora va a salir una normativa europea para regular este tema y estamos esperando a ver cómo se va a desarrollar exactamente.
Y por último, respecto al tema de la seguridad informática, es algo que a la gente no le inspira confianza, cosa que no me extraña porque la tecnología va avanzando a una velocidad vertiginosa y la seguridad va por detrás, entonces cuando se hacen todos los cortafuegos para confirmar que algo es seguro, ya ha avanzado otra vez la tecnología y vuelta a empezar. También es verdad que si estamos siempre pensando que esto no es seguro o dónde van a ir mis datos o que va a pasar con ellos, no avanzaríamos. Por eso los profesionales tenemos que aplicar el sentido común para poder ir avanzando, porque eso es bueno para la calidad asistencial, para el trabajo de los profesionales y para los pacientes, y de sopesar los riegos. Los médicos ya estamos acostumbrados a la relación riesgo-beneficio, lo hacemos con los fármacos y con todas las intervenciones y con esto tiene que ser igual. No podemos bloquearnos porque siempre va a haber algo de inseguridad, ni podemos tampoco lanzarnos al último avance porque nos podemos estrellar. Como decimos muchas veces en farmacia, hay que estar a la penúltima, por si acaso.
..Alfonso González
