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Hay muchas personas de edad avanzada que aun siendo candidatas adecuadas para recibir un tratamiento anticoagulante que prevenga las complicaciones tromboembólicas asociadas con la presencia de fibrilación auricular (FA) no lo reciben. Esto se debe, fundamentalmente, a que se mantiene la idea de que la coexistencia de ciertos factores en estas personas puede elevar el riesgo de que sufran hemorragias; sin embargo, las evidencias más recientes desmienten estas consideraciones.
Muchos ancianos no reciben un tratamiento anticoagulante que prevenga las complicaciones de la fibrilación auricular
Por ello, y como ha coincidido en señalar expertos de distintas especialidades reunidos en un webinar organizado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), es preciso reconsiderar y ampliar el empleo de fármacos anticoagulantes en población de edad avanzada con fibrilación auricular, más aún cuando se sabe que actualmente hay un 18% de personas mayores de 80 años que presentan FA en nuestro país y que muchas de ellas no están recibiendo esta terapia que puede ofrecerles importantes beneficios.
Como apunta el vicepresidente 1º de Semergen, el el Dr. José Polo, “es el momento más adecuado para reevaluar el manejo que estamos haciendo en las consultas del paciente mayor con fibrilación auricular no valvular”. Según señala este experto, “el día después de superar los momentos más álgidos de la crisis del Covid-19 nos debe servir para resaltar que muchos de los pacientes en tratamiento anticoagulante han estado mal controlados durante esta pandemia, ya sea por la necesidad de espaciar sus visitas al médico o porque, a pesar de tener un buen control de los parámetros de anticoagulación, no han tenido bien controlados otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial”.
De la misma forma, manifiesta sus quejas sobre las dificultades burocráticas que impiden ofrecer el mejor tratamiento anticoagulante posible para los pacientes con fibrilación auricular. “Aunque durante esta crisis algunas Comunidades Autónomas han eliminado la necesidad de visados. De modo que podamos prescribir anticoagulantes de acción directa, ha sido una medida puntual, temporal y no generalizada”; sin embargo, según demanda, “consideramos imprescindible que se suprima esta limitación. Además, que se haga una oportuna reevaluación de los tratamientos anticoagulantes que están recibiendo muchos de nuestros pacientes”.
Dr. Polo: “es el momento más adecuado para reevaluar el manejo que estamos haciendo del paciente mayor con fibrilación auricular no valvular”
En SEMERGENVIVO se han expuesto los motivos por los cuales, se deben superar algunas tendencias establecidas en el manejo de la fibrilación auricular no valvular
“Sabemos que es precisamente en las personas mayores de 80 años con FA donde se presentan con mayor frecuencia complicaciones trombóticas y hemorrágicas asociadas a la FA”, informa el Dr. Jesús Cebollada, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza); sin embargo, “el número de pacientes mayores con FA que no reciben un tratamiento anticoagulante para prevenir las complicaciones es aún elevado”.
Son diversos los factores que influyen en que la indicación de este tratamiento anticoagulante no alcance a toda la población que podría beneficiarse; entre ellos, los más importantes son el deterioro cognitivo, la presencia de comorbilidad, el riesgo de caídas, la polifarmacia o la fragilidad. Generalmente, como admite el Dr. Cebollada, “todos ellos contribuyen a que se perciba como aumentado el riesgo de sangrado en estos casos”. En cambio, como revela este experto, “disponemos de suficiente evidencia que confirma que el tratamiento anticoagulante no solo no es perjudicial en, por ejemplo, los pacientes con deterioro cognitivo incipiente, sino que retrasa la aparición de demencia, o sabemos que el beneficio de la anticoagulación excede de forma clara los riesgos de sangrado que podemos atribuir a un individuo con riesgo de caídas”.
En SEMERGENVIVO se han expuesto los motivos por los cuales, se deben superar algunas tendencias establecidas en el manejo de la fibrilación auricular no valvular
La FA es altamente prevalente en pacientes con comorbilidad cardiovascular, estableciéndose una íntima relación con la diabetes, la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica. “La coexistencia de FA y estas comorbilidades multiplica el riesgo embólico y hemorrágico del paciente, lo que obliga a una selección cuidadosa del tratamiento anticoagulante encaminado a la prevención de fenómenos tromboembólicos en el contexto de FA”, indica el Dr. Manuel Almendro, de la Unidad de Investigación Cardiovascular y Ensayos Clínicos del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).
Este sentido, el Dr. Almendro subraya que “los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), en comparación con los antagonistas de la vitamina K, han demostrado un perfil de eficacia y seguridad más favorable en todos los escenarios clínicos, incluyendo los subgrupos de mayor riesgo como los pacientes diabéticos, con insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica, en los que la elección del anticoagulante con mejor perfil de seguridad, que además mantenga la mejor eficacia, resulta fundamental para obtener los mejores resultados en la práctica clínica”.
Dr. Almendro: “los anticoagulantes orales en acción directa han demostrado un perfil de eficacia y seguridad más favorable en todos los escenarios clínicos
Idéntica apreciación realiza el Dr. Jesús Cebollada, para quien no cabe duda que “en el paciente mayor con FA los anticoagulantes de acción directa suponen una ventaja clara frente al tratamiento anticoagulante convencional con fármacos antivitamina K (Sintrom®)”.
La población mayor estuvo bien representada en los ensayos pivotales de los cuatro ACODs disponibles, suponiendo hasta un 40% de los sujetos incluidos. A raíz de estos ensayos, y como resume el Dr. Cebollada, “se evidencia que los ACODs tienen una eficacia al menos equiparable a los AVK con un perfil de seguridad superior, incluso en poblaciones de riesgo aumentado como son los sujetos con riesgo de caídas o con insuficiencia renal leve-moderada”, de hecho, estos fármacos están reconocidos en la actualidad en las guías de práctica clínica como el tratamiento de elección para la prevención del ictus en pacientes mayores con fibrilación auricular no valvular por delante de los AVK.
