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Hasta ahora el tratamiento del ictus se ha centrado en la fase aguda. El Dr. Carlos Molina, director de la Unidad de Ictus y Hemodinámica Cerebral del Hospital Universitario Vall d’Hebron, subraya la necesidad de potenciar la prevención secundaria para evitar nuevos episodios cerebrovasculares. Su importancia resulta más evidente en época de pandemia. “Con el Covid, se redujeron el número de activaciones de códigos ictus que supuso un retraso en el inicio de tratamiento de reperfusión de hasta 40 minutos“, destaca el Dr. Molina en una entrevista concedida a iSanidad. Con estos retrasos se estima que el riesgo de desarrollar una discapacidad grave aumenta un 15%.
¿Cuál es la incidencia del ictus y de la discapacidad que produce?
Es la primera causa de discapacidad en el adulto, la primera causa de muerte de la mujer en España, la segunda causa de muerte del hombre en España y en Europa, y estos números van incrementando. Estamos atendiendo a más pacientes de 50 años con ictus.
No solo en Cataluña sino en el resto de España, se han garantizado circuitos específicos. Las Unidades de Ictus son zonas libres de Covid
¿Cómo ha cambiado el abordaje del ictus en los últimos años?
En los últimos 15 años se ha mejorado muchísimo el tratamiento del ictus en la fase aguda. De hecho, en Cataluña y en España se han establecido redes para una comunicación y un tratamiento rápidos. Estos sistemas son muy eficientes y actúan las 24 horas del día. Sin embargo, en la fase de seguimiento del paciente hay margen de mejora. Existe un riesgo de recurrencia que no es despreciable y que puede ser de un 10% hasta un 30%. Un factor de riesgo para sufrir un ictus es haber tenido uno previamente.
¿Cómo se está afrontando el ictus con la pandemia?
Con la pandemia, tuvimos un problema de activaciones de código ictus en la primera ola y ahora también en esta segunda ola. Al principio hubo una reducción importante de los pacientes que acudían a urgencias sobre todo de los ictus aparentemente leves pero que luego progresaban e iban a más. Se quedaban en casa por múltiples razones, pero básicamente por temor a contagiarse. Sólo un par de días hubo un colapso real de los sistemas de atención prehospitalaria, de las ambulancias.
Se conoce la mortalidad directa del Covid, pero no la indirecta, ya que la mortalidad por infarto de miocardio se ha incrementado, y también la discapacidad por el ictus
En los hospitales, no solo en Cataluña sino en el resto de España, se han garantizado circuitos específicos y adecuados para evitar cualquier tipo de contagio. Las Unidades de Ictus son zonas libres de Covid. Por lo tanto, la seguridad de los pacientes está garantizada. A pesar de ello, no fuimos capaces de comunicarlo de forma suficientemente clara a la población durante la primera ola. De hecho, hubo una caída entre un 25-30% del número de ictus, debido fundamentalmente a que, en la mayoría de los casos, los pacientes con síntomas leves se quedaron en casa y venían más tarde con complicaciones más graves y un pronóstico peor. El ictus es una carrera contrarreloj. Cuanto antes se llegue al hospital mejores son las probabilidades de tener un buen pronóstico.
Pasada la primera ola se recuperó, pero ahora estamos volviendo a ver un fenómeno similar. De momento, al menos en Cataluña, está habiendo una caída del 15% de los relativamente menos afectados. Los más afectados vienen porque están muy graves y predomina sobre el miedo a ir a un hospital. Por tanto, hemos empezado nuevamente unas campañas de sensibilización a la población.
La sobrecarga asistencial podría dificultar el seguimiento correcto de otras patologías no Covid
El Covid está produciendo problemas vasculares graves, ¿cómo los están afrontando?
En los últimos meses las cosas se están haciendo bastante bien en Atención Primaria, que es lo que nos faltó en la primera ola. Y, además, lo más importante es que los circuitos intrahospitalarios garantizan la seguridad de los pacientes. Y, por tanto, no se debe promover un miedo injustificado a que acudan los pacientes al servicio de urgencias cuando tengan síntomas sugestivos de ictus. El otro problema es que en estos momentos la Atención Primaria está muy tensionada, aunque parece que la situación se estabiliza. Esta sobrecarga asistencial podría dificultar el seguimiento correcto de otras patologías no Covid, como es el caso del control de las enfermedades cardiovasculares.
¿Cuáles son las necesidades no cubiertas de estos pacientes?
Una de ellas es precisamente esta, el seguimiento integral del paciente después del ictus no solo desde el punto de vista de la rehabilitación, que es una parte pequeña de este problema. El problema radica en evitar la recurrencia del ictus. Se trata de adaptar la nueva vida del paciente a su entorno social, emocional y sociosanitario, para evitar que le vuelva a pasar con los mejores tratamientos y hábitos de vida saludable. Porque es precisamente el cambio de los hábitos de vida saludable mucho más efectivo que cualquier fármaco.
Cuanto antes llegue el paciente, antes reabriremos la arteria ocluida, menor será el tamaño del infarto cerebral final, mejores serán los resultados clínicos
¿Cuál es el límite de tiempo para tratar a un paciente de ictus?
Antes. Cada minuto cuenta. Cuanto antes llegue el paciente, antes reabriremos la arteria ocluida, menor será el tamaño del infarto cerebral final, mejores serán los resultados clínicos y, por tanto, menores serán las secuelas. La ventaja de la activación código ictus no solo es una llamada telefónica. Nos permite organizarnos y prácticamente esperar al paciente en la puerta de urgencias y llevarlo directamente a la sala de intervencionismo para destapar la arteria. Es una cadena de valor que se genera desde una llamada, desde el teléfono del paciente o del familiar.
El problema que tenemos es que mucha gente vive sola. Se han creado una serie de sistemas de alarmas como la teleasistencia, pero tenemos que idear soluciones más activas creativas para evitar que estos pacientes no tengan un ictus. A la gente mayor con factores de riesgo, con una calidad de vida aceptable, pero con este temor a salir a la calle, el contacto que tiene con sus familiares suele ser telemático, por llamadas y no se les vigila. Esta tendencia al aislamiento y, por tanto, a la menor relación con los sistemas sanitarios es un gran problema y lo tenemos que resolver.
La pandemia de Covid ha desplazado literalmente patología urgente en la que somos referente europeo en cuanto a sistemas de activación de código ictus
¿Tienen una estimación del número de muertes por ictus no atendidos por el Covid?
Existe un gap, se conoce la mortalidad directa del Covid, pero no se ha tenido en cuenta la mortalidad indirecta, este sería el tremendo daño colateral de la pandemia. La mortalidad por infarto de miocardio se ha incrementado, y también la discapacidad por el ictus.
Nuestro sistema sanitario estaba muy preparado para situaciones urgentes. La pandemia ha desplazado literalmente, no sólo en listas de espera o retrasos en el tratamiento del cáncer, sino también la patología urgente en la que somos referente a nivel europeo en cuanto a sistemas de activación de código ictus. Somos referentes por los excelentes tiempos de respuesta. Si un paciente tarda una hora más en llegar a un servicio de urgencias esto puede condicionar la mortalidad en el infarto de miocardio, puede condicionar mayor mortalidad y secuelas en el caso de un ictus.
No estamos contando con el grado de secuelas que está dejando el Covid que puede ser altamente traumático
El número de pacientes tratados con trombectomía no ha variado, pero debido a retrasos en la activación del código ictus durante la primera ola, se ha hecho hasta 40 minutos más tarde. Esto en la primera hora. 40 minutos más tarde implica incremento del 15% un grado de discapacidad grave. No es tanto el impacto sobre la mortalidad porque nos hemos acostumbrado tristemente en esta pandemia a contarlo todo por número de muertos, pero no estamos contando con el grado de secuelas que está dejando el Covid que puede ser altamente traumático.
Comentaba la coordinación con urgencias y atención primaria, ¿qué margen de mejora existe? Una vez que pase la pandemia, ¿dónde habrá que poner el foco para mejorar todavía más esta colaboración?
Tenemos un amplio margen de mejora, en la patología urgente cuando se solucione la pandemia. Si bien la coordinación entre los hospitales es muy buena, aún existe un cierto margen de mejora. De hecho, se están creando procesos más optimizados para que los pacientes lleguen antes y directamente a la sala de angiografía para hacer las trombectomías.
Se están creando circuitos alternativos para los ictus más leves, para que no colapsen los servicios de urgencia, sino que se puedan atender mucho más rápido y de forma racional. En esto se ha mejorado mucho. Donde hay un gran margen de mejora, pero es después del ictus. Ahora realmente es el gran reto: reconvertir nuestro sistema sanitario para hacerlo más descentralizado, menos jerárquico, menos centrado en el hospital y más centrado a las necesidades de las personas. Es decir, los hospitales se tienen que hacer más “líquidos” y llegar más al domicilio de los pacientes favoreciendo la hospitalización domiciliaria, que pacientes que estén menos tiempo en el hospital con menos grado de complicaciones intrahospitalarias y adaptar su retorno al domicilio.
Si bien la coordinación entre los hospitales es muy buena, aún existe un cierto margen de mejora
También resulta necesaria una prevención secundaria integral. Después de un ictus el paciente se puede ir a casa con programas de rehabilitación, atención social y un programa médico para la prevención integral del ictus. Hoy se puede hacer una monitorización remota de todos estos factores de riesgo a través de tecnologías que nos permiten tener datos del paciente prácticamente en tiempo real, y poder modificar estos hábitos de vida para hacer una atención integral. Nos hemos centrado en la fase aguda del ictus, hemos mejorado muchísimo, pero tenemos un gran margen de mejora en el seguimiento y en lo que llamamos prevención secundaria, es decir, la prevención de nuevos episodios de ictus en el futuro.
Pienso que la transformación digital y en particular la salud digital es uno de los grandes retos. El Covid ha acelerado este proceso que ya estaba empezando a gestarse. Se trata de hacer el hospital inteligente, el Smart Hospital, de hacerlo más descentralizado, llegando más al paciente, potenciando la hospitalización domiciliaria, mejorando la coordinación con la atención primaria y ahora se están creando equipos muy coordinados entre neurólogos dedicados al ictus y médicos de atención primaria para, precisamente, conseguir esa atención del paciente después del ictus.
¿Cómo es la relación médico paciente en este sentido? Una encuesta de Freno al ictus mostraba que un 30% de los pacientes que han sufrido un ictus ignora cómo actuar para evitar un nuevo episodio cerebrovascular.
Dentro de este conjunto de medidas para la prevención del ictus está la formación. El paciente tiene que participar activamente en la prevención secundaria y no ser un actor pasivo. Tiene que recibir el cuidado y activamente tiene que tomar las medidas. Tenemos que comprometer desde el primer momento al paciente.
Desde el hospital, contamos con una aplicación digital para optimizar el seguimiento al paciente. Tenemos un chat, nos puede enviar cualquier pregunta, duda, información. Le enviamos vídeos de formación, que de forma continuada cualquier bulo que pueda aparecer en las noticias o en las redes sociales sobre el ictus los intentamos aclarar.
Es muy importante porque refuerza el vínculo médico-paciente, y hace que esta estrategia de prevención secundaria sea mejor. Creo que es fundamental la formación del paciente y un empoderamiento real del mismo y la adopción de hábitos de vida saludable. Porque es increíble. Por ejemplo, una persona que fumaba, que era hipertenso, diabético, tiene un ictus y se asusta. Inicialmente pasa a una fase de miedo y luego tiende a olvidarse si no se es proactivo y dejar de lado todas esas medidas que a lo largo condicionan que vuelva a tener un nuevo ictus.
En colaboración con Pfizer
