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Dr. Xavier Muñoz: “No se consigue un mejor control del asma a pesar del uso de los corticoides sistémicos”

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..Redacción.
El estudio LEVANTE, desarrollado por AstraZeneca, ha puesto de manifiesto el uso excesivo de corticoides orales sistémicos para el tratamiento del asma grave. El Dr. Xavier Muñoz, neumólogo del Hospital Vall d’Hebron, ha expresado que la causa podría ser la falta de coordinación entre niveles asistenciales. El especialista aboga por estrechar la comunicación entre los servicios de urgencias y de atención primaria con las unidades especializadas de asma. En este sentido, subraya la importancia de una adecuada selección de pacientes. “Esto redundaría en que la mayoría de los pacientes estarían, probablemente, con los tratamientos más apropiados, y me gustaría pensar que con menos uso de corticoides”, destaca el Dr. Muñoz.

En cuanto al uso de corticoides orales sistémicos para el tratamiento del asma grave, ¿qué riesgos conllevan, en cuanto a efectos adversos asociados, a su sobreuso?
Conllevan efectos adversos tanto a largo, como a corto plazo. A largo plazo, los efectos adversos mayoritarios son a nivel de huesos, del sistema endocrino en forma de diabetes, aumento de la presión arterial, producción de cataratas, efectos a nivel gástrico, efectos a nivel de deprimir la inmunidad y aumentar el número de infecciones. Y a corto plazo, pueden llevar efectos de deprimir la función de la glándula suprarrenal y causar, si se abandonan de forma súbita, insuficiencia suprarrenal que también es una entidad grave.

“El estudio LEVANTE demuestra que no se consigue un mejor control del asma a pesar del uso de los corticoides sistémico”

Este estudio demuestra que no se consigue un mejor control del asma a pesar del uso de los corticoides sistémicos, lo cual hace nos tengamos que replantear su uso1.

¿Cuál es la carga clínica relacionada con la utilización de corticosteroides orales para el tratamiento del asma grave en España?
La carga es muy importante y en el estudio de LEVANTE lo que hemos estudiado es, precisamente, al ser un estudio a corto plazo, prospectivo de seis meses, lo que se conseguía en cuanto a nivel del control del asma, de visitas a urgencias, de ingresos hospitalarios y de visitas extras a nivel de las consultas especializadas. Hemos visto que todos los pacientes que están con corticoides siguen teniendo un sobreuso de estas visitas, tanto a urgencias, como de las visitas especializadas, con lo cual, eso conlleva una carga importante, ya sea centrándonos solo en este aspecto de no control del asma.

¿Por qué en España tenemos este uso excesivo de corticoides orales sistémicos?
Esto es una pregunta difícil ya que la respuesta está condicionada a muchos niveles sociales, culturales, etc. Pero, yo creo que la clave es la falta de coordinación entre los distintos niveles asistenciales; pacientes que van a urgencias con frecuencia y no se derivan a unidades especializadas de asma; y la falta, por ejemplo, de conexión que puede existir entre medicina primaria en pacientes graves con asma y las unidades especializadas de asma. Creo que gran parte del sobreuso podría venir explicado por esta falta de entendimiento entre niveles asistenciales.

“Hemos visto que todos los pacientes con asma que están con corticoides siguen teniendo un sobreuso de estas visitas, tanto a urgencias, como de las visitas especializadas”

¿Qué debería hacerse para mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir su carga clínica?
Este es un punto esencial porque es imposible que todos los pacientes con asma sean visitados en unidades especiales. La selección apropiada de los pacientes que deben ser derivados es un punto esencial y aquí, la comunicación entre primaria, servicios de urgencias y unidades especializadas, se deberían reforzar porque esto redundaría en que la mayoría de los pacientes estarían, probablemente, con los tratamientos más apropiados, y me gustaría pensar que con menos uso de corticoides.

¿Cómo podemos mejorar estos canales de comunicación? Me imagino que también hay otra cuestión importante que es la formación tanto de primaria, como de urgencias.
La clave es la formación. Sensibilizar a los compañeros de que en el asma, tan importante es el que los pacientes lleven corticoides a dosis fijas, como que no se exceda el número de ciclos que se les ha de dar. A veces puede ser tan peligroso, y esto, el estudio de LEVANTE lo pone de manifiesto, el hacer más de tres ciclos anuales como llevar corticoides fijos a dosis bajas

Los pacientes que hacen 2 o más ciclos también deben ser remitidos para disminuir la carga de la terapia con corticoides y más ahora que disponemos de unos tratamientos muy eficaces, como son los fármacos biológicos.

¿Por qué resulta fundamental derivar a unidades especializadas los casos más graves de asma?
Resulta fundamental en dos sentidos esenciales. En primer lugar, para certificar el diagnóstico. El asma es una enfermedad camaleónica, disimula muchas otras enfermedades o viceversa. Por ejemplo, el ratio que tenemos la mayoría de unidades especializadas de asma es que un 50% de los pacientes remitidos realmente no son asmáticos. Es evidente que, si el diagnóstico está mal hecho, el tratamiento no será el apropiado y el paciente no irá bien.

“El problema es que no se hacen las pruebas complementarias necesarias para establecer el diagnóstico de seguridad”

En segundo lugar, sería conseguir una mejor adherencia del paciente a los tratamientos. En unidades especializadas, con profesionales encargados de la educación de los pacientes, es un punto esencial mejorar la adherencia, hecho que implica que también el asma, si está bien diagnosticado, estará mejor tratado y será menos subsidiario de tener que recibir tratamientos con corticoides.

El tercer punto es la evaluación de tratamientos específicos, en los que es preciso fenotipar muy bien las características del asma para saber qué tratamiento con biológicos puede ser el más apropiado. Estos ya serían los casos más graves, pero también serían en los que mejor rendimiento terapéutico tendríamos y una mejor evolución de la enfermedad.

Hablaba de un 50% de casos diagnosticados que al final no resultan ser asma. ¿Cuál es el principal problema que están encontrando hoy en clínica? ¿Dónde se produce la confusión para que haya un porcentaje tan alto?
El problema es que no se hacen las pruebas complementarias necesarias para establecer el diagnóstico de seguridad. Muchas veces, la clínica que tienen muchas de estas enfermedades es muy similar al asma. El paciente explica episodios repetidos de sibilancias, de tos… Y a veces, se hace una espirometría porque puede haber un poco de obstrucción. Lo más normal es que ya no sea reversible, pero en este contexto de sobrecarga de muchos servicios, o de dificultad en derivar a los pacientes, ya se interpreta como asma.

“La clave es la formación. Sensibilizar a los compañeros de que en el asma, tan importante es el que los pacientes lleven corticoides a dosis fijas, como que no se exceda el número de ciclos que se les ha de dar”

El asma no se debería de diagnosticar nunca si no se tiene una certeza de que realmente existe una obstrucción reversible de la vía aérea. A veces esto implica realizar algunas pruebas un poco más sofisticadas, como es una prueba de provocación bronquial inespecífica, como la metacolina, a veces la medición del óxido nítrico e incluso, en ocasiones, se ha de llegar a hacer una biopsia bronquial para demostrar que realmente existe una inflamación compatible con asma. Todo esto, en ocasiones es costoso y no se realiza. Se opta por hacer lo que llamamos una prueba terapéutica con corticoides inhalados y diferentes tratamientos. A veces, si esto se perpetua, llegamos a una situación de confusión como las que nos encontramos.

Hablaba también de una mala adherencia. ¿En qué nivel de adherencia estamos ahora mismo aproximadamente?
Depende mucho de los estudios y de los casos de asma más leve o grave, pero los estudios más optimistas cifran adherencias que oscilan entre el 15% y el 40% de los pacientes asmáticos; es decir, la adherencia al tratamiento en general es muy mala. En general, el asma es una enfermedad que afecta a gente joven que cursa de forma episódica, y cuando los pacientes están bien tienen mucha tendencia, si no existen los procesos de educación adecuados, a abandonar los tratamientos. Son tratamientos crónicos, muchas veces de por vida y esto sabemos que es difícil que el paciente lo siga de forma perfecta.

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