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Nuevas líneas de trabajo en medicina intensiva para evitar las muertes por hemorragia crítica traumática

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..Redacción.
Hasta el 50% de las muertes en las primeras 24 horas del traumatismo se deben a la
hemorragia crítica traumática (Hectra). Un reciente análisis mostró que entre el 73 y el 91% de los fallecidos lo hicieron en las primeras seis horas tras el traumatismo, y otros estudios indican que hasta un 24% de los fallecimientos fueron potencialmente evitables. De ellos, nada menos que el 91% fueron debidos a hemorragia, la mayor parte de ellas en el torso, y apenas un 9% por problemas con la vía aérea o ventilación.

Tratar la hemorragia crítica traumática es uno de los grandes retos en la asistencia del paciente crítico, debido a la compleja etiopatogenia de la coagulopatía que va asociada al trauma. Aunque la mortalidad por esta causa ha disminuido en la última década, existen aspectos en su manejo y en su tratamiento todavía por aclarar. Entre estos aspectos se incluye su definición, la monitorización, el control de la hemorragia o el tipo de transfusión precoz, entre otros.

Hasta el 50% de las muertes en las primeras 24 horas del traumatismo se deben a la hemorragia crítica traumática (Hectra)

Todos estos ámbitos se trataron en las I Jornadas de Hemorragia Crítica Traumática, organizadas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc). Los intensivistas indicaron que la gestión de la hemorragia crítica traumática es una labor multidisciplinar sobre la que se debe trabajar desde un punto de vista global. De hecho, ya se ha pasado de protocolos centrados en la conservación de la sangre y en evitar sin más que el paciente no sangrara a nuevos modelos de gestión global alrededor del paciente que sangra; los cuales implican a todo el sistema sanitario y no solo a las Emergencias y a las UCI.

Además, apuntaron a la mejora de la acción pre-hospitalaria como una de las causas de la
disminución de la mortalidad en UCI, ya que permite que los pacientes lleguen en mejores
condiciones al ingreso. Sin embargo, siguen siendo necesarios protocolos multidisciplinares, pues el cuidado estandarizado mejora el pronóstico y permite tratar a cada paciente de forma personalizada.

Aspectos de la hemorragia crítica traumática como la definición, monitorización, el control de la hemorragia o el tipo de transfusión precoz para evitar muertes aún están por mejorar

Los expertos coincidieron al afirmar que no todas las hemorragias críticas por trauma deben tratarse igual y una aproximación correcta y adecuada minimiza los malos resultados. Además, la patología se debe abordar sabiendo complementar las pruebas convencionales con test viscolásticos, para no tratar solo el sangrado, sino para ver la coagulopatía en su conjunto.

También se expuso la necesidad de ir más allá de la coagulopatía asociada. Según Semiciyc es necesario atender al estado de hipoperfusión y complementando el manejo inicial del sangrado con ácido tranexámico con tratamiento de plasma con concentrado de hematíes, si se sospecha que puede haber una hemorragia masiva. En definitiva, que la administración de fluidos en el trauma grave se considere de la misma manera que un fármaco, estableciendo una posología, su volumen y también su desescalada.

La patología se debe abordar sabiendo complementar las pruebas convencionales con test viscolásticos

En cuanto a las técnicas para el control de la hemorragia, los intensivistas apuntaron dos líneas de futuro. Por un lado la alta tecnología de precisión; por otro, la adaptación hospitalaria de técnicas que ya se usan con éxito en la medicina militar. Así, por un lado, se explicó el Reboa, un procedimiento endovascular mínimamente invasivo que permite el control de la hemorragia. Consiste en colocar un balón de resucitación aórtico endovascular.

Esta técnica procura entre 30 y 60 minutos más de tiempo hasta la realización de la hemostasia definitiva con otras medidas. Existe consenso sobre los beneficios de esta técnica de cara a la situación hemodinámica del paciente con shock hemorrágico. Pero su impacto final en términos de supervivencia es más controvertido.

La alta tecnología de precisión y la adaptación hospitalaria de técnicas que ya se usan con éxito en la medicina militar son dos líneas de futuro para el control de la hemorragia

Por otro, se abordó el uso de torniquetes y agentes hemoestáticos. Los primeros se han
implantado con mayor celeridad en el medio prehospitalario. El desarrollo de nuevos sistemas de compresión y liberación de productos hemostáticos serán los siguientes pasos, según pusieron de manifiesto los asistentes a la jornada. El objetivo: optimizar el aporte sanguíneo para salvar vidas.

También se puso sobre la mesa la importancia del endotelio. Se estudió su papel fundamental en la inflamación y formación de edemas, dado que ejerce una acción esencial previniendo la fuga de leucocitos y la adhesión plaquetaria. De hecho, asegurar la funcionalidad plaquetaria es uno de los objetivos del control de la coagulopatía. A este objetivo se unen a la detención de la hiperfibrinolisis, asegurar la formación del coágulo y aumentar la producción de trombina, enzima esencial en la coagulación.

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