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El Dr. Fermín Sánchez-Guijo, jefe de Sección (Terapia Celular) del Servicio de Hematología de Hospital Universitario de Salamanca y profesor titular del Departamento de Medicina de la Universidad de Salamanca, considera que la visión de la medicina clásica en los hospitales organizada por servicios cerrados es “poco compatible con cómo estamos funcionando ahora”. Por ello, hay que avanzar hacia “estructuras transversales multidisciplinares compuestas por profesionales que sin superespecialistas en áreas concretas de cada especialidad oficial”, indica. Asimismo, el especialista explica la importancia de la formación en terapias hemato-oncológicas y el impacto de la pandemia en los trasplantes hematopoyéticos. Además de la importancia de la medicina ambulatoria en los próximos años.
¿Qué importancia tiene la formación específica y la presencia de equipos multidisciplinares para las terapias hemato-oncológicas?
Es una pregunta muy pertinente porque, desde mi punto de vista, la visión de la medicina clásica en los hospitales organizada por servicios cerrados es muy poco compatible con cómo estamos funcionando ahora. Realmente, tenemos que tender hacia estructuras transversales multidisciplinares compuestas por profesionales que son superespecialistas en áreas concretas de cada especialidad oficial. Un ejemplo muy claro de la necesidad, tanto de la formación como de la superespecialización, son las terapias avanzadas con células CAR-T, donde se han creado estructuras transversales y multidisciplinares en los hospitales que somos centro de referencia y que estamos acreditados para la administración de estas terapias por el Sistema Nacional de Salud.
Tenemos que tender hacia estructuras transversales multidisciplinares compuestas por profesionales que son superespecialistas en áreas concretas de cada especialidad oficial
Este grupo multidisciplinar está formado por especialistas en terapia celular y el manejo de las terapias avanzadas, personal del servicio de hematología de aféresis, personal de farmacia experto en la gestión de los productos farmacéuticos, profesionales del ámbito clínico de la hematología, personal de cuidados intensivos, personal de neurología, personal de microbiología, patólogos, especialistas en imágenes… Es decir, un área totalmente funcional para resolver un problema concreto o una aplicación concreta de los tratamientos nuevos frente al cáncer como son estas terapias.
¿Cómo ha impactado la pandemia en los trasplantes hematopoyéticos?
La pandemia ha impactado en la medicina de una manera muy importante en todos los ámbitos. Yo diría que en el caso de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos alogénicos en algún momento nos ha obligado a cambiar nuestros protocolos de, digamos, seguridad para tratar de conseguir que los pacientes que necesitamos seguir trasplantando y sus donantes no contraigan la enfermedad o minimizar sus riesgos; y en parte de las consultas también se ha intentado evitar las visitas al hospital.
Habíamos hecho unos 70 trasplantes en 2019, y nos hemos ido a 90 en 2020. La actividad se ha incrementado porque estos pacientes necesitaban el trasplante de progenitores hematopoyéticos
Pero, puesto que son tratamientos de pacientes oncológicos que no han podido esperar, y cuando hemos visto cómo ha ido transcurriendo todo el año 2020, no solo en el Hospital Universitario de Salamanca sino también del resto de los hospitales españoles, uno mira los números y realmente hemos realizado los mismos trasplantes. En nuestro caso concreto, en Salamanca, hemos hecho 20 trasplantes alogénicos más. Habíamos hecho unos 70 en 2019, y nos hemos ido a 90 en 2020. Esto quiere decir claramente que la actividad no solo se ha mantenido, sino que se ha incrementado y evidentemente es porque estos pacientes necesitaban el trasplante de progenitores hematopoyéticos igual que otros pacientes necesitaban el tratamiento CAR-T. Pero lo que no cabe duda es que la pandemia ha influido en nuestra forma de actuar en cuanto a determinaciones de PCR del virus a los pacientes que ingresaban.
Desafortunadamente, muchos pacientes han tenido que estar solos sin acompañantes para minimizar los riesgos, y esto tiene un impacto a nivel personal de los pacientes, minimizar las personas que estaban en la unidad de hospitalización, minimizar las personas que atendían a los pacientes, y muchos cuidados. Globalmente, no podemos decir que no haya habido un impacto, ha habido un impacto en lo social y en aspectos concretos de modificación de protocolos, pero en cuanto al número de tratamientos, al menos en nuestra experiencia, hemos hecho no solo los mismos sino más trasplantes hematopoyéticos que en el 2019.
Una de las cosas que va a impactar más a la medicina moderna en los próximos años es una medicina mucho más ambulatoria y menos hospitalaria de lo que tenemos actualmente. Ha de ser el futuro para poder asumir más tratamientos que son complejos
Recientemente, el Hospital Reina Sofía de Córdoba ha realizado el primer trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos en domicilio, ¿qué impacto puede tener este avance?
Una de las cosas que va a impactar más a la medicina moderna en los próximos años es una medicina mucho más ambulatoria, menos hospitalaria de lo que tenemos actualmente y con muchísimos procedimientos. Ya hay muchos hospitales que tienen programas de tratamiento y seguimiento ambulatorio, no solo en hematología sino también en otras especialidades médicas. Este, digamos, que ha de ser el futuro para poder asumir más tratamientos que son complejos y que hemos de asumir con equipos que vigilen perfectamente a los pacientes.
Hay mecanismos de control, de seguimiento telemático y presencial más rentables que los enfermeros, otros profesionales sanitarios y, por supuesto, el seguimiento médico en estos pacientes puede hacerse entre semana y muchos de estos procedimientos perfectamente pueden hacerse en domicilio si hay un buen sistema creado en el hospital para mantener esta estructura.
Yo creo que el futuro de la medicina ha de pasar por una atención mucho más ambulatoria, nosotros también vamos a empezar en breve un programa de trasplante ambulatorio de alta precoz y de terapias avanzadas ambulatorias. Y yo creo que hay otros equipos que llevan muchos años ya con estos programas, no solo en España sino también en otros países de nuestro entorno, por supuesto Estados Unidos, y creo que la tendencia de la medicina hospitalaria va a ir cada vez más a que muchos de los tratamientos se puedan llevar a cabo en domicilio y por supuesto con un seguimiento estrecho. Esto va a ser clave en los próximos años.
Es clave que en los próximos años la medicina hospitalaria vaya dirigida a que los tratamientos se puedan llevar a cabo en los domicilios
La inmunoterapia ha ganado un peso cada vez más determinante en el tratamiento de los tumores hematológicos, ¿cuál es el futuro de la quimioterapia?
La quimioterapia siempre se continuará empleando en aquellos casos donde ha demostrado que es suficiente y que no hay una alternativa de terapia dirigida. Creo que cada vez, afortunadamente, desde el desarrollo de Imatinib en hematología para el tratamiento de la leucemia meloidecrónica, que pasamos de trasplantar a los pacientes que eran candidatos a trasplante y los que no, desafortunadamente, tenían un pronóstico malo a corto plazo en pocos años pasaron a tratarse todos con un comprimido de Imatinib de 400 mg al día que han seguido otros muchos fármacos que han continuado en esta misma familia para el tratamiento de esta enfermedad. Pero es que hay otras muchas que se han beneficiado en los últimos años de tratamientos dirigidos con tratamientos monoclonales.
La optimización de los anticuerpos monoclonales hasta ahora en inmunoterapia con anticuerpos específicos y los inhibidores de checkpoint que no solamente se están empleando en tumores sólidos sino también en algunos tipos de linfomas. Y ya rematamos la faena con las terapias CAR-T, que es la inmunoterapia celular más selectiva que ha revolucionado totalmente el tratamiento de algunas hemopatías, pero es que las aplicaciones que vienen solo van a crecer. Es un campo que está en plena expansión y en los próximos años vamos a ver muchos productos de inmunoterapia celular, muchos productos basados en terapias dirigidas que van a cambiar totalmente el panorama de los tratamientos en oncohematología.
En los próximos años vamos a ver muchos productos de inmunoterapia celular que van a cambiar totalmente el panorama de los tratamientos en oncohematología
Para la quimioterapia siempre habrá la posibilidad de utilizar algunos agentes quimioterápicos clásicos para aquellos pacientes en los que no tengan otras alternativas, en aquellas enfermedades en las que se muestren igual de eficaces o más como están siendo en la actualidad en algunos casos concretos. Pero la tendencia es, obviamente, a tratamientos dirigidos en el futuro cuantos más mejor.
¿Qué puede aportar el Crispr-Cas9 en oncohematología?
Todas las herramientas de edición génica, de optimización del ostrogenoma y de la membrana celular quitando y poniendo receptores, al final, son herramientas de progreso de la biología que se producen en progreso en biomedicina y que se traducen a medio plazo en grandes avances terapéuticos. Entonces, yo veo dos campos muy claros: las herramientas de edición génica como puede ser Crispr-Cas9 que vienen de la corrección de defectos genéticos a nivel de la célula hematopoyética que nos va a permitir poder solucionar algunas enfermedades monogénica trasplantando progenitores hematopoyéticos corregidos.
Y luego, también, un campo muy importante es la propia terapia génica en sí y la utilización de la terapia génica y celular. Las nuevas tecnologías de edición genética se están empleando a nivel experimental y a nivel prevírico para modificar células TCAR y células de NCAR para poder ampliarse y favorecer su uso alogénico a medio plazo, eliminando determinados receptores y modificando y optimizando la inserción y procreación de nuevos receptores quiméricos. Es decir, nos van ayudar a mejorar la terapia celular, y nos va a ayudar como herramienta biológica a mejorar cualquiera de las estrategias o muchos de los programas actuales de terapias génicas y de terapia celular.
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