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Dra. Isabel Ruiz: «Las infecciones fúngicas con mayor prevalencia son las infecciones por levaduras»

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..Redacción.
La Dra. Isabel Ruiz, médico intensivista del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall d’Hebron, analiza y desgrana las infecciones fúngicas en España. Asimismo, explica los protocolos, retos, procedimientos y evolución cuando un paciente se infecta. Así, la especialista manifiesta que los principales desafíos a los que se enfrentan actualmente los profesionales sanitarios en el abordaje de estas infecciones son el diagnóstico precoz, los tratamientos y la utilización de diferentes antifúngicos.

Los principales desafíos los que se enfrentan actualmente los profesionales sanitarios en el abordaje de las infecciones fúngicas son el diagnóstico precoz y los tratamientos 

¿Cuáles son las principales infecciones fúngicas de mayor prevalencia en España en la actualidad? 
Las infecciones fúngicas con mayor prevalencia, aunque no hay datos concretos en España ni globales, son las infecciones por levaduras y, dentro de éstas, se encuentran las infecciones por Cándida. Por otro lado, están las infecciones por hongos filamentosos, donde se engloban las infecciones por Aspergillus, hoy en día, las más frecuentes en nuestro país.

Después existen otras infecciones que han ido incrementando su número como la criptococosis; inicialmente se diagnosticaron muchos pacientes con Criptococo en la época del SIDA cuando no recibía tratamientos de alta eficacia, después disminuyó, y en la actualidad se está volviendo a ver un aumento de enfermedad por Criptococo. Pero a mucha diferencia de las que tenemos por otros hongos. Y, por último, en algún paciente que proviene de zonas endémicas, se diagnóstica Histoplasma. Pero yo diría que las más prevalentes son las infecciones candidiásicas y aspergilosis.

Las infecciones fúngicas con mayor prevalencia en España son la las infecciones candidiásicas y aspergilosis

¿Cuál el es pronóstico de los pacientes con estas infecciones?
Exixten hongos que se adquieren por vía inhalatoria como, por ejemplo,  Aspergillus u otros hongos filamentosos. En personas sanas con unos niveles normales de macrófagos y neutrófilos, éstos actúan frente al hongo y lo eliminan. Pero si existe una alteración del estado inmunitario, este hongo puede producir una infección severa. Por ello, el pronóstico dependerá en gran medida del estado inmunitario del huésped. No es lo mismo una infección fúngica en un paciente trasplantado de médula que en una persona con un grado de inmunosupresión menor y que tiene, por ejemplo, unas bronquiectasias y un hongo en el pulmón.

Otro aspecto a tener en cuenta es la mortalidad de estos pacientes, que sí que puede ser elevada en aquellos que se encuentran severamente inmunodeprimidos. Sin embargo, en los últimos 30 años, la mortalidad ha disminuido con un porcentaje del 20-30%. Por otro lado, en el caso de la infección por levaduras, la mortalidad no ha cambiado mucho durante los últimos 20 años, aproximadamente es de un 20-30% también.

Éstas se producen en pacientes con unos factores de riesgo muy concretos: patología quirúrgica abdominal, nutrición parenteral, catéteres de larga duración, paciente quirúrgico, paciente de cuidados intensivos, etc.

Existen hongos que se adquieren por vía inhalatoria, como Aspergillus o otros hongos filamentosos. Si se produce una alteración del estado inmunitario del huésped, este hongo puede producir una infección severa

¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrentan actualmente los profesionales sanitarios en el abordaje de las infecciones fúngicas?
Los principales retos los basaría en tres aspectos. El primero es el diagnóstico precoz, ya que muchas veces es difícil de realizar porque los cultivos microbiológicos tardan en crecer y en dar resultados. Por ello, han salido otras pruebas que no se basan en cultivo, como son las técnicas de PCR y las técnicas de detección de antígenos como el galactomanano. Estas pruebas están, sobre todo, muy validadas para pacientes hematológicos neutropénicos, pero para el resto de los pacientes que tienen estas infecciones, estas pruebas no están tan validadas o no tienen una sensibilidad o especificidad tan alta. Por otra parte, las Cándidas se diagnostican por hemocultivo, es decir, que a veces el diagnóstico precoz tarda en hacerse.

Otras veces se debe a que cada vez hay un mayor número de pacientes inmunodeprimidos que son susceptibles a hacer diferentes tratamientos que pueden alterar su inmunidad. En otras ocasiones sucede que no se sospecha que ese paciente pueda presentar una infección fúngica y por eso también se retrasa el diagnóstico. Éste sería uno de los principales desafíos al que nos enfrentamos.

Es una dificultad de tratamiento que los hongos sean resistentes

Otro reto sería el de los tratamientos. En la actualidad, tenemos muchos tratamientos en marcha, pero si se produce una infección fúngica en un paciente, por ejemplo, hematológico que está recibiendo nuevas terapias como inhibidores de tirosina quinasa, se producen interacciones entre los antifúngicos y estos fármacos, lo cual dificulta a veces la elección del antifúngico ideal.

Por otra parte, como son tratamientos que se mantienen durante periodos prolongados pueden aparecer complicaciones más tardías ya que ninguno de ellos está exento de toxicidad. Y, por último, la utilización de diferentes antifúngicos a lo largo de la historia ha condicionado que estén apareciendo hongos resistentes y que supongan una dificultad en el tratamiento.

¿Cómo ha evolucionado el arsenal terapéutico que tenemos ahora mismo contra los hongos? ¿Estamos teniendo problemas similares?
Los problemas no son tan graves como sucede con los antibióticos, donde se encuentran microorganismos que no tienen ningún tipo de tratamiento. Aquí, si nos referimos a una especie de Cándida que tiene una sensibilidad muy elevada, se pueden utilizar equinocandinas. Muchas de las Cándidas presentes en nuestro país todavía son sensibles al fluconazol, aunque cada vez hay más especies resistentes. Y también se encuentra la amfotericina liposomal, a la que la mayoría de las especies de Cándidas son sensibles.

La utilización de diferentes antifúngicos a lo largo de la historia ha condicionado que estén apareciendo hongos resistentes y que supongan una dificultad en el tratamiento.

Respecto a los hongos filamentosos, en el resto de Europa, especialmente en Reino Unido y Holanda, hay una resistencia alta a los azoles por una razón ambiental ya que se utilizan mucho en el cultivo de plantas, tulipanes… Esto provoca que allí sea un problema acuciante. Sin embargo, en nuestro país, este problema es mucho más bajo. Pero sí que tenemos que estar alerta para que no llegue a pasar lo que sucede con los antibióticos. Y, por último, hay una serie de hongos también filamentosos, como la Lomentospora prolificans, que son resistentes a prácticamente todo. Sin embargo, y afortunadamente, hay muy pocos casos en España.

¿Cuáles son los principales tratamientos disponibles?
Los tratamientos disponibles que en este momento proceden de la familia de los polienos como amfotericina liposomal y amfotericina complejo lipídico. La que más se utiliza es la liposomal, que es el antifúngico de mayor espectro, ya que cubre Cándida, Aspergillus, Fusarium, Mucor… Y ahora celebra que lleva 30 años en el mercado.

Luego se encuentra la familia de los azoles, en los que se engloban el fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol y isavuconazol que están posicionados, sobre todo voriconazol e isavuconazol, para el tratamiento de la aspergilosis invasora con un grado de evidencia uno. Asimismo, la tercera familia es la perteneciente a las equinocandinas: caspofungina, micafungina y anidulafungina, que van dirigidas en primera línea, sobre todo, a Cándida, aunque pueden tener actividad sobre Aspergillus, pero no como tratamiento de primera línea.

Muchas de las Cándidas presentes en nuestro país todavía son sensibles al fluconazol, aunque cada vez hay más especies resistentes

Por último, existen otros tratamientos como la flucitosina, que se ha de asociar siempre a amfotericina liposomal para el tratamiento de la criptococosis, y la terbinafina, que se puede asociar a isavuconazol o a voriconazol para el tratamiento de hongos resistentes.

¿De qué forma se ha visto que evoluciona un paciente que haya pasado el Covid-19?
Aquellos pacientes con Covid-19 que ingresan en la UCI, ya solo por el simple hecho de ingresar, aumentan el riesgo de mortalidad por cuatro. Se está evidenciando que existen pacientes intubados con Covid-19 que padecen aspergilosis. Por ello, se está hablando de la aspergilosis pulmonar asociada al Covid-19, conocida como CAPA.

Pero el diagnóstico muchas veces es difícil porque puede que se trate únicamente de una colonización, y hay publicaciones que le atribuyen una enfermedad grave por Aspergillus cuando simplemente es una colonización. Recientemente, en España se ha publicado un estudio sobre los pacientes con CAPA, en donde se ha visto una incidencia del 3,3% de los pacientes que ingresaban en la UCI en el Hospital Gregorio Marañón.

Aquellos pacientes con Covid-19 que ingresan en la UCI, ya solo por el simple hecho de ingresar, pueden llegar a aumentar el riesgo de mortalidad por cuatro

Asimismo, en el Hospital Vall d’Hebron, esta incidencia era del 1,2%. Eso sí, si un paciente con Covid-19 tiene una infección establecida por Aspergillus, que muchas veces es difícil diagnosticar, la mortalidad puede llegar a ser de un 50 o 60%. En definitiva, cuando un paciente con Covid-19 intubado se le encuentra un hongo en un aspirado traqueal, se ha de tratar y, posteriormente, ver si tiene una forma bronquial o si simplemente ha sido una colonización.

¿Cómo evolucionan las infecciones fúngicas en el tiempo?
La gravedad de la infección fúngica depende mucho del huésped. Por ejemplo, si un paciente hematológico ha sufrido una aspergilosis durante el tratamiento de su leucemia y requiere de un trasplante alogénico, se le debe pautar una profilaxis. Otro caso sería si a un paciente bronquítico crónico se le ha encontrado en dos muestras de esputo un Aspergillus, puede tener una bronquitis aspergillar y se ha de tratar, sobre todo, si lleva corticoides.

En el caso de un trasplantado de pulmón infectado por un hongo, éste tiene una mortalidad elevadísima. Por ello, los trasplantados de pulmón, hay que hacerles un seguimiento e instaurar una profilaxis con lo que se consigue reducir la mortalidad.

Es decir, que a los pacientes conocidos como de alto riesgo, como son los trasplantados de pulmón y pacientes hematológicos de alto riesgo, se les pauta una profilaxis, con lo cual, la incidencia de las formas aspergilares es muchísimo más baja. Sin embargo, en aquellos pacientes que están sometidos a terapias nuevas, con nuevos fármacos, que alteran mucho la inmunidad, pueden padecer una aspergilosis y se les tiene que controlar.

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