Anuario iSanidad 2022
Redacción
El acceso a nuevas indicaciones de las terapias CAR-T en España se define como uno de los principales desafíos. Así lo asegura la Dra. Izaskun Zeberio Etxetxipia, hematóloga en el Hospital Universitario Donostia, en una entrevista en la que aborda la situación actual de las terapias avanzadas en España.
Además, recuerda que la terapia CAR-T ha supuesto una “revolución” para los pacientes con linfoma B de células grandes que eran refractarios o no respondían a las terapias de rescate: “las terapias avanzadas suponen, en algunas indicaciones, una posible curación, como ha ocurrido en el linfoma B de células grandes”. Por otro lado, destaca que tratar con terapia CAR-T a los pacientes con linfoma de células del (LCM) en recaída o progresión tras un mínimo de dos terapias previas, incluyendo un inhibidor de BTK, supone “una gran mejora en la supervivencia global” de estos pacientes.
Han pasado más de tres años desde la aprobación del Plan de Abordaje de las Terapias Avanzadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tras este tiempo, ya es posible hacer un balance positivo. ¿Por qué las terapias CAR-T han sido una revolución en algunos cánceres hematológicos? ¿Cómo ha cambiado la vida de los pacientes?
La terapia CAR-T ha supuesto una revolución para un grupo de pacientes, fundamentalmente aquellos con linfoma B de células grandes que eran refractarios o no respondían a las terapias de rescate. Estos pacientes tenían medianas de supervivencia de 5 meses y en este momento un 40% de ellos se benefician de una respuesta prolongada con uno de los tratamientos CAR-T. También hay datos de eficacia muy interesantes en pacientes con leucemia linfoblástica aguda B menores de 25 años que no responden a dos líneas de tratamiento previas.
Recientemente, concretamente el pasado mes de junio, el Ministerio de Sanidad anunciaba un aumento en cuanto al número de centros autorizados para la administración de las terapias CAR-T al cien por cien en España, ¿cómo valora esta ampliación?
Lo valoro de manera muy positiva. El Ministerio, dentro del Plan de Terapias Avanzadas, se comprometió a hacer una evaluación de los objetivos que se habían planteado. Tras tres años de tratamiento con terapia CAR-T, desde 2019, al haber nuevas indicaciones y con el fin de lograr una equidad geográfica, se ha redimensionado y, por tanto, ampliado el número de centros.
Esto va a permitir tratar a los pacientes en más comunidades autónomas, algo que hasta ahora no era posible porque estaba muy centralizado en algunas regiones, lo que suponía un problema importante para los pacientes que se tenían que desplazar a otras comunidades para la administración de esta terapia, lo cual era una fuente de estrés añadido para ellos.
Está previsto que el Plan Nacional incluya más indicaciones para las CAR-T próximamente, ¿qué aspectos clave deberían recogerse, sobre todo para aquellos pacientes con linfoma u otras neoplasias hematológicas malignas? ¿Cómo valora la situación de este tipo de tratamientos en nuestro país?
Poco a poco. Primero la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y luego la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) van aprobando nuevas indicaciones, fundamentalmente para pacientes con linfoma no Hodgkin: linfoma folicular y linfoma del manto y, también, para pacientes adultos con leucemia linfoide aguda B. De momento, estas indicaciones no están incorporadas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud de España, pero esperemos que las podamos tener en un futuro cercano.
Por otra parte, también se van ampliando indicaciones, concretamente en mieloma múltiple, que es una patología muy prevalente. Esperamos con ilusión la aprobación de estas terapias en esa indicación en pacientes triple refractarios. Esto va a suponer un reto muy importante para el SNS porque supondrá ampliar este tipo de terapias a un número muy elevado de pacientes, lo que conlleva a poder dar respuesta a todas las solicitudes. Por otra parte, también es un reto por el impacto presupuestario que tienen estas terapias. Al ampliarse las indicaciones, esto se deberá abordar de la forma más adecuada posible, indicando estos tratamientos en los pacientes que más se puedan beneficiar.
Estos pacientes tenían medianas de supervivencia en 5 meses y en este momento un 40% de ellos se benefician de una respuesta prolongada tras tratamiento con uno de los CAR-T
Mirando al futuro, ¿qué es lo que podemos esperar de estas terapias avanzadas?
Estas terapias avanzadas suponen en algunas indicaciones una posible curación, como ha ocurrido en el linfoma B de células grandes. Todavía no sabemos si estas respuestas mantenidas son un sinónimo de curación en otras indicaciones, como en linfoma folicular o en linfoma del manto. En otras patologías consiguen que el paciente esté libre de enfermedad durante períodos prolongados. En concreto, pacientes con mieloma múltiple triple refractarios, cuya supervivencia es muy baja, consiguen mediante estas terapias mantenerse libres de tratamiento y de enfermedad durante períodos prolongados. Desgraciadamente, los pacientes con mieloma vuelven a recaer, pero siguen teniendo una esperanza y una posibilidad de un nuevo tratamiento para este grupo de pacientes. En la leucemia linfoide aguda B, las tasas de respuesta son muy elevadas, pero sigue habiendo mucha más recaída que en el linfoma B de células grandes. Por tanto, es un tipo de terapia que, a veces, hay que consolidar con un trasplante alogénico, pero que supone una gran esperanza para pacientes que no tienen otra posibilidad de tratamiento.
Aún queda mucho camino por recorrer y muchos desafíos a los que hacer frente. ¿Cuáles son los principales retos a los que España se enfrenta para seguir consolidando las terapias avanzadas?
Uno de los principales retos para seguir consolidando las terapias avanzadas en España es dar respuesta a todas las nuevas indicaciones que irán ampliándose: mieloma múltiple, leucemia linfoide aguda B en adultos, linfomas indolentes (folicular, marginal) y linfoma del manto. En segundo lugar, seguir impulsando la investigación clínica independiente, así como la colaboración público-privada en terapias avanzadas y otros fármacos innovadores, promoviendo ensayos clínicos y favoreciendo su transferencia a la práctica clínica. Por último, todas estas terapias tienen un alto coste y un gran impacto presupuestario. No está claro cómo hará frente el Sistema Nacional de Salud a este gran reto económico.
Recientemente se ha celebrado ASH 2022, donde Gilead ha presentado los resultados de un análisis en vida real con axicabtagén ciloleucel en pacientes adultos con linfoma B de células grandes refractario o en recaída. El análisis expuso que los tiempos de espera más cortos desde la leucoaféresis hasta la infusión se asocian con mejores resultados en los pacientes, ¿cómo valoraría estos resultados? ¿Hasta qué punto influye una reducción de los tiempos en la respuesta de los pacientes a los tratamientos CAR-T en general?
La reducción de los tiempos de producción desde la aféresis hasta que recibimos el producto manufacturado es vital para los pacientes. Tienen enfermedades agresivas y los pacientes se van deteriorando mientras esperamos a recibir el producto. A veces, intentamos tratarlos con tratamientos puente; pero, al ser pacientes refractarios, sus tratamientos consiguen muy poco en cuanto al control de la enfermedad. Por tanto, la reducción de estos tiempos es fundamental.
En este momento, Gilead tiene una planta de producción en Holanda (antes se mandaba el producto de aféresis a Estados Unidos), que ha supuesto una reducción importante de los tiempos de producción en Europa. Desde los hospitales también tenemos que hacer un esfuerzo para que desde que un paciente tiene una indicación para terapia CAR-T (paciente refractario a dos líneas de tratamiento en el caso de los linfomas), se haga la indicación y solicitud de aféresis con la mayor brevedad posible.
Cuanto más se acorten los tiempos desde que un paciente tiene la indicación hasta que recibe el producto, el paciente estará probablemente en mejores condiciones y, por tanto, es previsible que los resultados en eficacia y toxicidad también mejoren. La industria ha hecho el esfuerzo de acortar el tiempo desde la aféresis a la producción del CAR-T, pero los médicos de los diferentes centros tenemos que esforzarnos para hacer una indicación precoz.
Durante este mismo congreso anual, también se ha presentado como una de las grandes novedades los resultados de linfoma de células del manto, uno de los subtipos más agresivos y difíciles de abordar de los tumores hematológicos, ¿cuál es el papel de las terapias CAR-T en esta patología?, ¿qué beneficio clínico pueden aportar?
El linfoma de células del manto (LCM) representa el 5% de todos los linfomas. En pacientes con LCM en recaída o progresión tras un mínimo de dos terapias previas incluyendo un inhibidor de BTK, la terapia CAR-T, brexucabtagén autoleucel (Tecartus), ha mostrado una tasa de remisiones completas de en torno al 67% y estas respuestas se han mantenido en el tiempo, según la última actualización del ensayo Zuma-2 publicada (3 años de seguimiento).
Estos pacientes con LCM que recaen o progresan tras dos terapias previas, incluyendo un inhibidor de BTK, tienen una mediana de supervivencia de entre 5,8- 12,2 meses, según el estudio retrospectivo Scholar-2. Por tanto, el poder tratar a estos pacientes con terapia CAR-T supone una gran mejora en su supervivencia global y, por ello, esperamos tener incorporado este tratamiento en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.
