Pablo Malo Segura
En los últimos años se han desarrollado una enorme cantidad de resistencias bacterianas frente a los antibióticos por la mala adecuación de estos tratamientos. “En muchos casos los dentistas y los médicos prescriben antibióticos que no están indicados”. Así lo puso de manifiesto el Dr. Juan J. Segura Egea, catedrático de patología y terapéutica dentales y director del máster en endodoncia clínica de la Universidad de Sevilla, durante su ponencia ¿Qué pasa ahora con los antibióticos? Los prescribimos o no. ¿Cuándo? en el 6º Congreso Bienal del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Madrid (COEM). En ella, abordó las indicaciones de la antibioterapia sistémica en el tratamiento odontológico y, concretamente, de las infecciones endodónticas.
“Un estudio realizado en la Universidad de Sevilla mostró que en la única situación en la que había que prescribir antibióticos, que es la necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática, los prescriben el 94%. En las demás situaciones de pulpitis y de necrosis pulpar con periodontitis asintomática hay muchísimos dentistas que prescriben antibióticos sin ser necesarios, y todavía más si son cirujanos dentales”, declaró.
Un alto porcentaje de endodoncistas prescriben antibióticos en casos de infecciones endodónticas en los que no están indicados
Situación del problema
El Dr. Segura Egea precisó que nos encontramos ante un grave problema con las resistencias a los antibióticos. “Las personas se están muriendo por infecciones que hace 20 o 25 años eran perfectamente tratables. La OMS considera que esto es una gran pandemia y que está provocando millones de muertes. De hecho, se calcula que para el 2050 con las muertes de este tipo van a superar a las del cáncer y enfermedades cardiovasculares”, expresó.
Además, apuntó que la historia ha demostrado que las infecciones endodónticas son muy graves. “Cuando se encuentran algunas necrópolis prehistóricas, incluso árabes o romanas, aparecen los cráneos de personas que murieron por una infección endodóntica. La aparición de los antibióticos disparó la esperanza de vida media en el mundo 20 años, pero si no cuidamos el tratamiento antibiótico podemos volver a perder esperanza de vida y morirnos más jóvenes debido a estas infecciones”, manifestó. Por ello, resaltó la importancia de formar en la prescripción correcta de antibióticos.
Principios básicos del tratamiento antibiótico
El Dr. Juan J. Segura Egea, repasó durante su ponencia los principios básicos del tratamiento antibiótico y cuando se deben prescribir antibióticos para el tratamiento de las infecciones endodónticas según la evidencia científica. En primer lugar, recordó que los antibióticos ayudan al sistema inmune a luchar contra las bacterias, pero no curan la infección ni controlan el dolor. “La infección bacteriana la controlan y curan las células y moléculas del sistema inmune. La respuesta reparativa que acompaña a la inflamación es la que cura y restaura los tejidos dañados. Los antibióticos se deben prescribir cuando hay signos y síntomas clínicos (síndrome febril) que indiquen que el sistema inmunitario necesita ayuda para combatir la infección”. Los síntomas principales del síndrome febril son fiebre alta, escalofríos, malestar general, anorexia, cefalea, dolores de hueso y convulsiones cuando la fiebre es muy alta.
“Los antibióticos se deben prescribir cuando hay signos y síntomas clínicos (síndrome febril) que indiquen que el sistema inmunitario necesita ayuda para combatir la infección”
En segundo lugar, apuntó que los antibióticos actúan sobre las bacterias incluidas en su espectro de acción, sean o no las responsables del proceso infeccioso. En concreto, actúan sobre los patógenos primarios, pero también sobre toda la microbiota del huésped, incluidos los patógenos oportunistas (intestinal, cutánea, mucosa…). Además, afirmó que todos los antibióticos tienen efectos secundarios indeseables y ninguno respeta la microbiota normal (comensal). “Prescribir antibióticos no es algo banal, hay que advertir a los pacientes sobre posibles efectos secundarios indeseables. Actúan sobre la microbiota intestinal provocando alteraciones digestivas (diarrea, vómitos, nauseas, distensión abdominal…) e incluso complicaciones graves, como la colitis pseudomembranosa”, señaló.
Asimismo, expuso que las bacterias, también los comensales oportunistas, desarrollan resistencia a los antibióticos. “La OMS ha declarado una alarma mundial. La incesante aparición de cepas bacterianas resistentes se considera una pandemia y causa miles de muertes”, manifestó. Al respecto, matizó que el mayor peligro son las bacterias oportunistas. “La resistencia es desarrollada por bacterias del tracto digestivo que son oportunistas, diferentes a las causantes de la infección tratada. La desarrollan durante el tratamiento de cualquier tipo de infección, pues el antibiótico se toma por vía oral y llega al intestino. Son bacterias multirresistentes, se transmiten entre sujetos sanos y asintomáticos”.
“La administración inapropiada (indicación incorrecta, dosis insuficientes o subóptimas o duración excesiva del tratamiento) de antibióticos favorece el desarrollo de cepas bacterianas resistentes”
Asimismo, aseguró que en el ambiente hospitalario la cantidad de bacterias que se han vuelto resistentes es enorme. “Ser ingresado en un hospital significa un alto riesgo de infección. Sabemos que 8 de cada 100 pacientes ingresados terminan con una infección nosocomial, sobre todo una neumonía”. Por otro lado, el Dr. Segura Egea subrayó que la administración inapropiada (indicación incorrecta, dosis insuficientes o subóptimas o duración excesiva del tratamiento) de antibióticos favorece el desarrollo de cepas bacterianas resistentes. “El antibiótico selecciona la cepa resistente al permitir la proliferación de solo aquellas bacterias que presentan una mutación natural espontánea que anula la acción del antibiótico”, explicó.
El Dr. Segura Egea consideró que ha habido un cambio de paradigma en el tratamiento antibiótico. “A mayor duración del tratamiento antibiótico, más probabilidad existe de que aparezca una cepa resistente. Cuanto más tiempo estén las bacterias expuestas al antibiótico, mayor efecto selectivo y mayor selección de cepas residentes. Por tanto, cuánto más corto sea el tratamiento antibiótico mejor”. Según expuso la duración del tratamiento antibiótico la marcan los síntomas. “Prolongar el tratamiento antibiótico más haya de la resolución de los síntomas contribuye a que aparezcan más resistencias a los antibióticos. Por tanto, el tratamiento con antibióticos debe interrumpirse cuando los síntomas del paciente se hayan resuelto y haya evidencia clínica de curación. Rara vez será necesario supera los cinco días de tratamiento”.
En concreto, indicó que en la infecciones endodónticas la duración debe ser la mínima que, adaptada a las circunstancias de cada paciente, consiga su curación completa. “En las infecciones endodónticas en las que estén indicados, normalmente serán suficientes tres o cuatro días. Esto obliga a la individualización del tratamiento y al seguimiento de los pacientes”. De esta forma, el Dr. Segura Egea recordó que solo deben tomarse los medicamentos necesarios y durante el tiempo necesario. “Acortar el tratamiento antibiótico tiene numerosas ventajas: reducción de riesgo de infección futura por bacterias resistentes, reducción de los efectos secundarios, elimina el riesgo de colitis pseudomembranosa, evita la sensibilización (alergias) y ahorro económico”.
En las infecciones endodónticas en las que estén indicados los antibióticos, normalmente serán suficientes tres o cuatro días
Además, recalcó que la primera dosis de antibiótico es esencial que sea una dosis de carga (doble que la de mantenimiento). “La dosis inicial debe ser tal que el antibiótico alcance rápidamente un pico sérico 3-4 > concentración mínima inhibitoria (CMI). La dosis de carga es esencial para que la curva esté por encima de la CMI el máximo tiempo posible. En caso contrario, pueden pasar más de 48 horas hasta conseguir la dosis efectiva”. Finalmente, apuntó que los antibióticos pueden interactuar con los alimentos, el alcohol y otros medicamentos. Entre ellos, están algunos de los antibióticos indicados en las infecciones endodónticas, en concreto, la azitromicina y el metronidazol. “Siempre que prescribimos antibióticos debemos advertir de las posibles interacciones con alimentos, alcohol y otros medicamentos”, aseveró.
Finalmente, el Dr. García Egea pidió realizar un uso racional de los antibióticos. Actualmente, una de cada tres personas se automedica con antibióticos sin consultar al médico. Además, el 85% los utiliza para tratar enfermedades poco graves como un resfriado o la gripe. “Los antibióticos solo deben prescribirse cuando están indicados, si así lo determina la evidencia científica, recogida en revisiones sistemáticas, recomendaciones de sociedades científicas y en las guías clínicas“, resaltó.
En este sentido, señaló que el tratamiento de las infecciones pulpares nunca precisa tratamiento antibiótico. “La pulpitis y la necrosis pulpar son procesos inflamatorios localizados y se tratarán mediante la apertura de cámara, el desbridamiento y el drenaje, que bastarán para resolver la inflamación, sin que haya necesidad de administrar antibióticos”. Tampoco están indicados en la periodontitis apical tanto sintomática como asintomática.
El tratamiento de las infecciones pulpares nunca precisa tratamiento antibiótico. Tampoco están indicados en la periodontitis apical tanto sintomática como asintomática y solo en tres casos concretos en el absceso apical agudo
En cuanto al tratamiento del absceso apical agudo, no requiere antibioterapia salvo en determinados casos. En concreto, los antibióticos están indicados para tratar el absceso apical agudo en pacientes inmunocomprometidos, pacientes inmunocompetentes que presentan sintomatología sistémica y pacientes inmunocompetentes con infección en progresión, en los que el proceso inflamatorio se disemina y expande.
Amoxicilina, el antibiótico de elección
“El antibiótico de elección es la amoxicilina. Es el antibiótico más eficaz contra las bacterias más frecuentes causantes de infecciones endodónticas y pocas bacterias han desarrollado resistencia frente a la amoxicilina”, aseguró. En este sentido, indicó que la asociación con ácido clavulánico aumenta su espectro de acción al inactivar a las beta-lactamasas. Además de la amoxicilina hay otros antibióticos que también incluyen en su espectro de acción a las bacterias implicadas en la infección endodóntica, como la clindamicina, la azitromicina y el metronidazol.
“Los antibióticos no contribuyen a disminuir el dolor en la pulpitis ni en la periodontitis apical”
En concreto, la clindamicina es el antibiótico de elección en pacientes con alergia a las penicilinas. “Para el tratamiento de infecciones endodónticas, deben prescribirse las dosis de antibióticos recomendadas por la Sociedad Europea de Endodoncia (ESE). La primera dosis siempre debe ser de carga (doble)”. Respecto a los antibióticos de segunda línea, afirmó que se prescribirán cuando no se observe mejoría clínica tras 48 horas. Por otro lado, el Dr. Juan J. Segura Egea concluyó que “los antibióticos no contribuyen a disminuir el dolor en la pulpitis ni en la periodontitis apical”.
