Anuario iSanidad 2022
Dr. Bernardo Sánchez Dalmau, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínic de Barcelona
La neuropatía óptica hereditaria de Leber es una enfermedad rara oftalmológica provocada por mutaciones de genes situados en el ADN mitocondrial. Su incidencia recae principalmente en varones de 20 y 30 años, y el 95% de los pacientes pierde visión antes de los 50 años, aunque la ceguera total no suele ser común. Los factores que determinan la evolución de esta patología son la edad de aparición de los síntomas y la mutación responsable.
El Dr. Bernardo Sánchez Dalmau, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínic de Barcelona, incide en la necesidad de que aumente el conocimiento de la enfermedad no solo entre el colectivo médico, sino también entre los familiares de los pacientes a fin de poder acceder a un rápido diagnóstico ya que “desgraciadamente, son frecuentes los retrasos, lo que puede impedir acceder al tratamiento o tener peor respuesta terapéutica”. Asimismo, pone de relieve las pocas alternativas farmacológicas que existen en el momento y que su acceso al fármaco autorizado por la EMA, “por no decir imposible”.
¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Lhon?
La neuropatía óptica hereditaria de Leber se produce por una alteración en el DNA mitocondrial de causa hereditaria. La herencia de este DNA es vía materna, por lo que los varones afectos no pueden transmitir la enfermedad. De todos los individuos portadores, la enfermedad afecta a un 50% de los varones y a un 10% de las mujeres. Se desconoce claramente el porqué de esta diferencia.
La patología se caracteriza por una pérdida visual subaguda inicialmente en un ojo y, al cabo de varias semanas, en el otro. Existen tres mutaciones principales en el DNA mitocondrial que producen el 90% de los casos: en posiciones 11778, 3460 y 14484. Sin embargo, se van describiendo más mutaciones asociadas e, incluso recientemente, una mutación en el DNA nuclear que también podría causarla.
Actualmente, el tratamiento solo está aprobado para los pacientes que se encuentran dentro del primer año de evolución tras el debut
¿De qué forma se puede prevenir esta enfermedad?
Al ser una patología asociada a una mutación genética, no es prevenible, pero sí que existen factores que hacen que pueda manifestarse en portadores como el consumo de tabaco, el elevado consumo de alcohol, y algunos fármacos, como el etambutol, el linezolid, u otros que son tóxicos mitocondriales, se consideran desencadenantes y hacen que la enfermedad tenga muchas más probabilidades de manifestarse.
¿Qué tratamientos existen actualmente para tratar la patología?
Actualmente, existen dos opciones terapéuticas. En primer lugar, la idebenona, que modifica el aporte de electrones a la cadena de la fosforilación oxidativa, precisando un tratamiento mínimo de alrededor de dos años para valorar resultados clínicos. Este tratamiento es útil en todas las mutaciones. Y, en segundo lugar, la terapia génica, que busca modificar el ADN mitocondrial y que se realiza mediante terapia intravítrea. Sin embargo, actualmente solo está desarrollada para la mutación 11778 y todavía no está disponible en nuestro medio.
¿Qué consecuencias tiene un diagnóstico tardío de la enfermedad y cómo se podría mejorar?
A día de hoy, el tratamiento solo está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para los pacientes que se encuentran dentro del primer año de evolución tras el debut, periodo en que se considera que puede ser más beneficioso el tratamiento. Un diagnóstico tardío puede impedir a los pacientes acceder al tratamiento, así como, en caso de poder ser tratados, tener peor respuesta terapéutica.
Los paciente deben insistir en el acceso a las opciones terapéuticas
Este hecho mejoraría si hubiera suficiente conocimiento de la enfermedad por parte de los especialistas, se sospechara adecuadamente y pudieran realizarse los estudios genéticos apropiados con facilidad y rapidez. En algunos centros, esto último no es fácil. Para ello, es adecuado que, ante la mínima sospecha clínica, se refiriera al paciente a centros de referencia expertos (como los CSUR o ERN) para su correcto abordaje.
¿Cuál debe ser el rol del paciente en el abordaje de la enfermedad?
La participación del paciente y su familia es muy importante. En primer lugar, existe una asociación de afectados por la LHON, la Asociación de Atrofia del Nervio óptico de Leber (Asanol), que es muy activa y da soporte al paciente afectado y a su familia. Por otra parte, deben insistir en las opciones terapéuticas. En muchas ocasiones, el acceso al fármaco autorizado por la EMA para el tratamiento es difícil, por no decir imposible, con lo que la realización del tratamiento a veces es un vía crucis. También es recomendable conocer la enfermedad en sí por si algún otro miembro de la familia la presenta y que les permita acceder a un rápido diagnóstico.
En definitiva, que no se pierda el tiempo ya que, desgraciada mente, son frecuentes los retrasos diagnósticos. Finalmente, conocer aquellos tóxicos o fármacos que pueden afectar a las mitocondrias para evitar empeoramientos irreversibles originados por su uso.
Esta enfermedad no es prevenible, pero sí que existen factores que provocan su manifestación en portadores
Esta enfermedad se considera ultrarrara. ¿Se están investigando actual mente nuevos tratamientos?
Sí, aunque a día de hoy el único fármaco disponible es la idebenona, actualmente la investigación está centrada en nuevos fármacos que puedan influir en el metabolismo de la cadena respiratoria. También en la selección de mitocondrias, para que se desarrollen mayoritariamente las sanas, así como en el desarrollo de terapia génica para las otras mutaciones principales existentes.
