Cristina Cebrián
La insuficiencia cardiaca presenta una mortalidad muy elevada y, puesto que su sintomatología clínica es muy inespecífica, podría llegar a confundirse con otras patologías. Además, la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), uno de los tipos más frecuentes, se manifiesta de forma gradual pero los síntomas se intensifican con el paso del tiempo. Por todo ello, es fundamental alcanzar un diagnóstico correcto que permita establecer el tratamiento más adecuado para los pacientes y, en definitiva, reducir la mortalidad por IC. Esta es una de las conclusiones a las que llegaron los especialistas que participaron en la Mesa de Expertos sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica, que organizó iSanidad en colaboración con la alianza Boehringer-Lilly.
“Debemos seguir un protocolo de diagnóstico cuando nos encontramos ante un enfermo con sospecha de insuficiencia cardiaca. Después, hay que valorar los otros factores alrededor de la IC: la etiología, factores contribuyentes, desencadenantes, etc. Pero el punto de partida es tener un diagnóstico bien hecho”, destacó el Dr. José Luis López-Sendón, director científico del Instituto de Investigación del Hospital Universitario La Paz (Idipaz).
Dr. López-Sendón: “Hay que valorar los otros factores alrededor de la insuficiencia cardiaca: la etiología, factores contribuyentes, desencadenantes, etc. Pero el punto de partida es tener un diagnóstico bien hecho”
Por otro lado, la anemia o la ferropenia son algunos de los trastornos que pueden llevar a equívocos en el diagnóstico de la IC. De manera que, el jefe de Cardiología del Hospital de Sant Pau i la santa Creu de Barcelona, el Dr. Xavier García-Moll, insistió en tener en cuenta otros factores para detectar la IC “como la función renal, la función tiroidea, el hematocrito, los antecedentes familiares, etc”.
Los especialistas recordaron que esta patología se asocia a otras enfermedades cardiovasculares, renales y metabólicas, como la diabetes tipo 2, la insuficiencia renal o el daño hepático. Por tanto, si se logra mejorar uno de los sistemas cardiovascular, renal o metabólico, también se generarán efectos positivos en todos los demás, al estar interconectados. De hecho, conseguir una visión cardiovascular, renal y metabólica en torno a la insuficiencia cardiaca ayudará a los médicos a estabilizar la ICC cuanto antes. Asimismo, con un menor número de reingresos hospitalarios, el paciente tendrá un mejor pronóstico.
Esta patología se asocia a otras enfermedades cardiovasculares, renales y metabólicas, como la diabetes tipo 2, la insuficiencia renal o el daño hepático
El paciente con ICC en atención primaria
Los médicos de atención primaria (AP) también juegan un papel crucial en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con ICC. En este sentido, la Dra. Laura Conangla, médico de atención primaria en Barcelona, comentó que desde la AP tratan de diagnosticar al paciente antes de que este ingrese en el hospital. Sin embargo, uno de los retos que afrontan en este nivel asistencial es que el paciente llega a la consulta ya sintomático (congestivo). “Ojalá los pudiéramos diagnosticar cuando hay una disfunción ventricular asintomática y empezar a tratar, entonces, antes de esperar a que el paciente congestione”, lamentó la Dra. Conangla.
Por otro lado, cuando un paciente presenta síntomas, como ahogamiento, empieza a tener conciencia de su enfermedad. “Esto supone una ventana de oportunidad para explicar, educar, sensibilizar y no asustar a los pacientes. Los médicos de AP debemos tratar de que tomen conciencia de lo que está ocurriendo y eviten buscar en internet. También es clave hacer entender al paciente que se trata de una enfermedad crónica que cursa con descompensaciones, ya que “ahí es cuando más conciencia tiene de su enfermedad y, sin embargo, es cuando menos podremos intervenir, tendremos que haberlo ido trabajando poco a poco”, matizó la Dra. Conangla.
Dra. Conangla: “Ojalá pudiéramos diagnosticar a los pacientes cuando hay una disfunción ventricular asintomática y empezar a tratar, entonces, antes de esperar a que el paciente congestione”
La FEVI como principal factor discriminativo
¿Y qué pasos deben seguirse una vez que se diagnostica correctamente la IC? El Dr. Álvaro González Franco, director del área de Medicina Interna del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), destacó, en primer lugar, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que tiene una clara importancia pronóstica en estos pacientes.
“El factor más discriminativo y más importante es la FEVI. Mientras que la ecocardiografía la necesitamos para establecer el diagnóstico sindrómico y etiológico, la FEVI ahora mismo nos marca la diferencia entre territorio de evidencia científica (disfunción sistólica, fármacos con una evidencia documentada, contrastada e indiscutible) y FEVI preservada, por encima del 50%. Para esta situación empieza a haber algún fármaco, pero hasta ahora no teníamos ninguna opción”, detalló el internista.
Dr. González Franco: “El factor más discriminativo y más importante es la FEVI. Nos marca la diferencia entre territorio de evidencia científica y FEVI preservada, por encima del 50%”
Después, con la idea de optimizar el tratamiento en función sistólica, el Dr. González Francó explicó que “los factores a tener en cuenta son la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la función renal y la presencia de una fibrilación auricular”. Sin olvidar el resto de comorbilidades, como la anemia o el perfil de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) “que vemos mucho, sobre todo los internistas”, añadió el especialista.
Fármacos inhibidores del SGLT2
La llegada de fármacos inhibidores del SGLT2, como la empagliflozina, para tratar la ICC ha supuesto un paso más tanto para pacientes como para profesionales sanitarios. Se trata del primer fármaco indicado para la diabetes tipo 2 que demostró un beneficio cardiovascular. En cuanto a la ICC, esta es la primera alternativa terapéutica disponible que cubre los dos tipos de fracción de eyección. Gracias a esto, se puede iniciar el tratamiento sin necesidad de esperar a identificar qué fracción de eyección es la afectada.
La Agencia Europea del Medicamento (EMA) autorizó la comercialización de empagliflozina en ICC con independencia de la fracción de eyección basándose en los buenos resultados de los ensayos clínicos fase 3, que forman parte de Empower: Emperor-Reduced y Eemperor-Preserved. “Es la primera vez que tenemos un ensayo clínico que no ofrece dudas y que da garantías, con una “p” significativa. Esto es importante, a la hora de presentar beneficios para estos pacientes. Además, es el primer fármaco que cubre todo el espectro de la IC”, destacó el Dr. González Franco.
Dr. García-Moll: “Empagliflozina es un fármaco muy fácil de utilizar en pacientes con ICC con independencia de la fracción de eyección. Es seguro y se administra en una única dosis”
Para los cardiólogos, esta indicación también supone un hito ya que “es un fármaco muy fácil de utilizar, es seguro y se administra en una única dosis”, destacó el Dr. García-Moll. Además, los especialistas aseguran que el uso de empagliflozina no provoca problemas con la tensión ni con la frecuencia cardiaca. Por lo que, “los factores limitantes que teníamos con los tratamientos predecesores ahora ya no los tenemos”, matizó el Dr. González Franco.
Por último, el uso de este inhibidor del SGLT2 “es ideal para el médico de familia, por la seguridad que ofrece”, según destacó la Dra. Conangla. Así, al margen de la FEVI, el médico de familia se asegura de que este “es un tratamiento que estará bien puesto”, además de utilizar los cuatro tratamientos “clásicos”: fármacos IECA y ARA II, betabloqueantes, el sacubitrilo/valsartán y los inhibidores de la hormona aldosterona. “Dentro de estas terapias, empagliflozina es la que me resulta más cómoda para iniciar como tratamiento. No lo titulo, no requiere visados ni complicaciones y se lo puedo explicar muy bien al paciente”, concluyó la médico de familia.
