Anuario iSanidad 2022
Redacción
Desde hace décadas, se conoce la estrecha relación entre la enfermedad renal y las enfermedades cardiovasculares. La combinación de ambas situaciones, conocida como síndrome cardiorrenal, implica un peor pronóstico para los pacientes y supone un abordaje más complejo por las numerosas complicaciones que pueden aparecer. La Dra. Clara Bonanad, cardióloga clínica en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, apuesta por un manejo multidisciplinar del paciente cardiorrenal, desde “unidades cardiorrenales con personal especializado que trabajen en conjunto para brindar una atención integral al paciente”.
¿Qué relación existe entre la enfermedad renal y las enfermedades cardiovasculares y metabólicas?
Hay una relación estrecha entre la enfermedad renal, las enfermedades cardiovasculares y las metabólicas. Este fenómeno ocurre por varias causas. En primer lugar, por su fisiopatología compleja y con muchos puntos en común, como los cambios hemodinámicos, la hiperactivación simpática, las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, la anemia y la inflamación, entre otros, que pueden retroalimentarse, perpetuar y agravar el cuadro del paciente. Además, tanto la enfermedad renal como la cardiovascular son cada vez más frecuentes. Asimismo, comparten agentes etiológicos y factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad, por mencionar algunos ejemplos.
La creación de redes interdisciplinares busca mejorar el proceso asistencial del paciente cardiorrenal
Al ser dos órganos vitales y estar tan interconectados, no es sorprendente que la insuficiencia cardiaca tenga casi del doble de prevalencia en pacientes con enfermedad renal crónica. El riñón y el corazón son un matrimonio íntimamente relacionado por lo que puede existir una disfunción conjunta en muchos casos. De hecho, en 2008 se acuño el término síndrome cardiorrenal para denominar a la alteración fisiopatológica en la cual la disfunción de uno de estos órganos lleva a la disfunción del otro. Hoy en día, se distinguen 5 tipos de síndrome cardiorrenal. En los tipos 1 y 2 se afecta en forma primaria el corazón y, como consecuencia, se produce el daño renal. En los tipos 3 y 4 ocurre la situación inversa y en el tipo 5 hay condiciones sistémicas que afectan a ambos órganos de forma simultánea.
A nivel metabólico, el riñón cumple funciones relevantes, siendo un productor o activador de hormonas, como la eritropoyetina y la vitamina D. Además, como filtro de nuestro organismo, si bien hay otros como el pulmón y el hígado, el riñón tiene un rol principal depurando la sangre de desechos y manejando electrolitos como el potasio, el sodio y el bicarbonato. Ajusta la osmolaridad y regula el equilibrio ácido base, manteniéndolo dentro de unos niveles estrechos en el organismo.
El aumento de los pacientes cardiorrenales, su condición pluripatología y las interacciones por la polimedicación evidenciaron la necesidad no cubierta de investigar
¿Cómo se aborda la enfermedad renal en pacientes con múltiples patologías?
Estos pacientes se abordan de forma más compleja que un paciente con enfermedad renal aislada porque al tener enfermedades concomitantes deben llevar múltiples medicaciones. Algunas de estas pueden afectar al riñón y además pueden necesitar ajustes de dosis en base a factores como el filtrado renal y algunas situaciones clínicas como gastroenteritis, infección urinaria o alteración dietética, entre otras. Además, es importante considerar que los pacientes polimedicados y en estadios más avanzados muchas veces no están representados en los ensayos clínicos, lo que agrega a la complejidad de su manejo la falta de evidencia científica en este subgrupo de la población. Para subsanar esta situación el abordaje debe ser multidisciplinar y con ciertas precauciones. Hay que tener cuidado con las interacciones farmacológicas, ya que pueden alterar la función renal o los electrolitos.
Una de las alteraciones más importantes y graves en estos pacientes es la hiper o hipopotasemia por fármacos que se utilizan frecuentemente para tratar ciertas comorbilidades como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Algunos ejemplos de este escenario suceden con los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, que pueden aumentar el potasio en sangre, o con ciertos diuréticos específicos como las tiazidas que pueden disminuirlo.
Debemos priorizar los fármacos que mostraron evidencia de beneficio cardiorrenales como los inhibidores de SGLT2
¿Cuáles son las terapias más efectivas para este tipo de pacientes?
En la práctica clínica diaria nos hemos dado cuenta de que tenemos una gran incerteza sobre cómo tratar a estos pacientes. Las respuestas a cuál es el tratamiento adecuado no es simple ni universal. El aumento de los pacientes cardiorrenales, su condición pluripatología y las interacciones por la polimedicación evidenciaron la necesidad no cubierta de investigar cómo mejorar el manejo del paciente con síndrome cardiorrenal. Así fue como se comenzaron a crear unidades cardiorrenales en diferentes centros con la intención de dar respuesta a esta necesidad, donde el personal de salud especializado trabaja en conjunto para brindar una atención más integral al paciente.
En cuanto al manejo de estos pacientes en las hospitalizaciones, se deben identificar alteraciones electrolíticas potencialmente graves, como alteraciones del sodio y potasio. El abordaje multiparamétrico de la congestión es fundamental por su repercusión pronóstica, así como recordar que todos los pacientes deben estar monitorizados muy estrechamente. Al ser pacientes polimedicados, debemos priorizar los fármacos que mostraron evidencia de beneficio cardiorrenales como los inhibidores de SGLT2.
En base a las características del paciente se decidirá el tratamiento y momento de incorporación de fármacos como diuréticos, el bloqueo neuro-hormonal y otras terapias. Los antagonistas de mineralocorticoides pueden ser beneficiosos, pero en ciertos contextos clínicos, en los cuales el filtrado glomerular es muy bajo y el potasio alto, no estaría indicado introducirlos por riesgo de complicaciones.
La atención domiciliaria es una oportunidad en el seguimiento de los pacientes mayores con enfermedades crónicas
Este es un claro ejemplo del beneficio asistencial de las unidades cardiorrenales, ya que, analizando las características del paciente y conociendo en profundidad el síndrome cardiorrenal, los profesionales pueden intentar ir más allá de las indicaciones de ficha técnica, ajustando y adecuando la medicación en base a evidencia científica y con un seguimiento estricto de cardiólogos, nefrólogos, internistas, tomando decisiones en conjunto.
Para optimizar el seguimiento del paciente, este debe ser llevado a cabo por personal de salud especializado en síndrome cardiorrenal. La creación relativamente reciente de redes interdisciplinares busca mejorar el proceso asistencial del paciente cardiorrenal, así como también aumentar la investigación multicéntrica sobre estos pacientes que, insisto, clásicamente no están representados en los ensayos clínicos.
¿Qué aporta la telemedicina y la atención domiciliaria en el seguimiento y control de los pacientes con enfermedad renal?
La telemedicina, indudablemente, tiene una serie de beneficios. Por el lado del paciente, reduce el intervalo de espera, favorece la adherencia terapéutica y reduce la pérdida al seguimiento. Resulta de especial utilidad para pacientes que tienen dificultades para desplazarse, eliminando así las barreras geográficas.
A nivel sanitario, la telemedicina puede descongestionar la asistencia primaria, siendo particularmente beneficiosa en pacientes con enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica. Podría reducir el número de visitas y facilitar la consulta o monitorización por cardiólogos, nefrólogos o atención primaria según las necesidades del paciente.
Es cierto que para llevarlo a cabo correctamente debemos disponer de recursos y de una infraestructura mínima para implantar un programa de telemedicina de calidad donde se asegure la protección de datos y una atención organizada. Pero, además, podemos hacerlo más eficiente con enfermería especializada y médicos formados en este tipo de asistencia, que puedan vigilar correctamente a los pacientes que están monitorizados desde su domicilio.
Tenemos la certeza de que si pusiéramos el foco en la prevención cardiovascular y renovascular conseguiríamos un beneficio, no solo de coste-efectividad sanitario, sino también sobre el hecho de poder salvar más vidas
La atención domiciliaria es una oportunidad en el seguimiento de los pacientes mayores con enfermedades crónicas y, probablemente, se asiente cada vez más, sobre todo por el envejecimiento poblacional, aunque no son pocos los casos en los que, por diversos problemas sociales, no pueden desplazarse al hospital todas las veces que nos gustaría. Mediante la telemedicina encontramos una forma de continuar el seguimiento. Por lo tanto, también podemos seleccionar a los pacientes que se van a beneficiar por este tipo de consultas. En cuanto a los pacientes con enfermedad renal, disponer no solo de telemedicina, sino también de la atención domiciliaria, incluso para pacientes que deban hacerse una extracción analítica, podría ser una opción ideal y muy apropiada. No debemos olvidar la calidad de vida como un objetivo terapéutico más en nuestros pacientes.
Además, están en desarrollo dispositivos que buscan medir diferentes parámetros importantes como el INR digital, que es un parámetro que valora la anticoagulación en pacientes con anticoagulantes orales o dispositivos que permiten medir los valores de potasio en sangre, que es una de las alteraciones electrolíticas más graves en los pacientes con enfermedad renal, de la misma manera que hoy en día se mide la glucemia.
El informe Reveal-CKD revela una alta prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en estadio III sin diagnosticar. ¿Qué consecuencias tiene un diagnóstico tardío?
Esto demuestra que aún no lo estamos haciendo bien. El paradigma de la medicina clásica siempre fue esperar a que el paciente viniera al hospital y diagnosticarlo, pero, evidentemente, el paciente consulta cuando ya tiene síntomas y, en algunos casos, ya es en estadios muy avanzados.
El screening, como el que se hace para cáncer de mama o colon, podría evitar muchas muertes cardiovasculares y renales
Hoy tenemos la certeza de que si pusiéramos el foco en la prevención cardiovascular y renovascular conseguiríamos un beneficio, no solo de coste-efectividad sanitario, sino también sobre el hecho de poder salvar más vidas. Debemos estar un paso por delante de la enfermedad. Para esto, deberíamos crear protocolos para activar las alertas ante todo paciente con factores de riesgo y ser proactivos en la búsqueda. Estos pacientes deberían tener, al menos, una analítica completa para detectar insuficiencia renal, diabetes, dislipemia y enfermedad cardiovascular. De esta forma, evitaríamos la altísima prevalencia de la enfermedad renal en estadio III no diagnosticada, cuyo diagnóstico tardío tiene repercusiones clínicas y pronósticas.
Cuando la enfermedad cardiorrenal evoluciona a estadio III, aumenta significativamente la prevalencia de enfermedad cardiovascular concomitante, que se relaciona con anemia, ferropenia y empeora el pronóstico, disminuyendo los años y calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, el screening, como el que se hace para cáncer de mama o colon, podría evitar muchas muertes cardiovasculares y renales que, como he comentado antes, son un matrimonio íntimamente ligado.
Trabajando en conjunto, con enfermeros y todo el personal de salud, podremos lograr optimizar el tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes cardiorrenales
¿Hacia dónde se dirigen las investigaciones y ensayos clínicos sobre esta patología?
Apostamos por el desarrollo de redes interdisciplinares, el diagnóstico temprano y un seguimiento adecuado del paciente, además de seguir investigando para mejorar el manejo y el tratamiento de los pacientes cardiorrenales. Los ensayos clínicos más reciente e innovadores están incluyendo a los pacientes con filtrado glomerulares bajos, que antes no eran incluidos por el miedo a efectos adversos. Es así como comienza a generarse evidencia con diferentes fármacos, como es el caso de los inhibidores de SGLT2. Un estudio de un medicamento de esta clase ha demostrado reducir la mortalidad total en el paciente renal y enlentece la progresión de la enfermedad renal.
Otros estudios también están bajando el límite de filtrado renal en los ensayos de diferentes fármacos de cara a tener evidencia significativa en estos pacientes que, de alguna manera, han sido los grandes olvidados en los estudios. Estamos trabajando para dar respuesta a este grupo de pacientes y, si bien tenemos aún un amplio margen de mejora, trabajando en conjunto con enfermeros y todo el personal de salud, podremos lograr optimizar el tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes cardiorrenales.
