Anuario iSanidad 2022
Redacción
La artritis reumatoide está considerada como el paradigma de las enfermedades reumáticas. Esta enfermedad inmunomediada afecta a las articulaciones periféricas provocando dolor, hinchazón y rigidez. Según el estudio Episer, sobre prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas, realizado por la Sociedad Española de Reumatología (SER), se estima que en España hay más de 300.000 personas que padecen artritis reumatoide y que se diagnostican en torno a 20.000 casos nuevos cada año. A pesar de no existir todavía un tratamiento curativo, según la Dra. María Luz García de Vivar, jefa del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Basurto, en los últimos 20 años “se ha vivido una verdadera revolución en el tratamiento de la enfermedad”, gracias a la llegada de las terapias biológicas y los inhibidores de la quinasa Janus, entre otros avances.
¿Qué impacto tiene la artritis reumatoide en el paciente?
El diagnóstico de artritis reumatoide, antes de la llegada de los tratamientos biológicos en el año 2000, era terrible. Se trataba la inflamación de forma insuficiente, con los fármacos de los que se disponía, y los pacientes sufrían dolor, deformidades, incapacidad, prótesis de diferentes articulaciones, daño renal, cardíaco, pulmonar, etc. Estos cuadros, afortunadamente, son cada vez menos frecuentes, no sólo por los nuevos fármacos, sino por las nuevas formas de medir la actividad y el uso más racional del metotrexato. Aun así, sabemos que los pacientes que hoy consideramos controlados pueden tener días malos o pequeños brotes entre sus visitas al reumatólogo.
En España hay más de 300.000 personas que padecen artritis reumatoide y que se diagnostican en torno a 20.000 casos nuevos cada año
Las secuelas articulares limitan la capacidad funcional. El paciente tiene sensación de pérdida de fuerza y dificultad para realizar trabajos específicos o tareas cotidianas, como abrir botes o problemas en el aseo y el autocuidado. Esto merma de forma obvia la calidad de vida relacionada con la salud. Por otra parte, la artritis en sí misma condiciona otras comorbilidades, como el aumento del riesgo cardiovascular (riesgo de infartos, ictus …), equiparable al producido por la diabetes mellitus. Este riesgo está relacionado con causas intrínsecas de su enfermedad y aumenta en función de la actividad inflamatoria. Cuanto mayor sea la carga inflamatoria del paciente, mayor el riesgo cardiovascular, la aparición de complicaciones hematológicas, astenia, cuadros depresivos, etc. Todo ello redunda en disminución de la calidad de vida e, incluso, en acortamiento de la esperanza de vida.
¿Cuáles son los retos que plantea hoy en día el manejo de la artritis reumatoide?
El mejor predictor de respuesta y de control de la enfermedad es el inicio precoz de tratamiento sistémico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, los llamados FAMEs. Para iniciar un tratamiento efectivo, estos pacientes han de llegar pronto al reumatólogo. Esto requiere que el paciente manifieste los síntomas de dolor y rigidez, que consulte a su médico de familia y que exista un acceso preferente para que sean valorados sin demoras contraproducentes.
El inicio de los síntomas suele ser insidioso, por lo que se requiere un cierto nivel de alerta. Incluso se empieza a trabajar con el concepto de artralgia con riesgo de progresión a artritis reumatoide, lo que sería un estado preartrítico en sí mismo. Aunque en ese punto aún es pronto para definir si debemos comenzar o no tratamiento, con el objetivo teórico de prevenir la evolución a artritis reumatoide, esto es, evitar que se presente cuadro inflamatorio clínico y cumpla criterios diagnósticos o de clasificación de la enfermedad.
El mejor predictor de respuesta y de control de la enfermedad es el inicio precoz de tratamiento sistémico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, los llamados FAMEs
¿A cuántas personas afecta en España?
Según el estudio Episer 2016, realizado entre 2016 y 2017 para estimar la prevalencia de distintas enfermedades reumáticas en la población adulta (más de 20 años) en nuestro país, la prevalencia de artritis reumatoide era de 0.82% (95% IC 0.59–1.15). Esto parece indicar que la artritis reumatoide es más prevalente en nuestro medio que en el año 2000, en que se llevó a cabo un estudio similar, y supone que en España tendríamos en torno a 300.000 pacientes con esta enfermedad.
Se habla de la remisión de la enfermedad con uno de los principales objetivos de tratamiento. ¿En qué consiste la remisión?
Conceptualmente la remisión consiste en la ausencia de actividad inflamatoria. Lo habitual es que utilicemos las herramientas de medición que se utilizan en práctica clínica (DAS 28, SDAi, CDAI) para medir la inflamación y que tienen puntos de corte para remisión y baja actividad de la enfermedad. Existe también el concepto de remisión por imagen, utilizando ecografía o RMN, para verificar la ausencia de sinovitis. Un paso más allá sería la remisión inmune e histológica.
¿Qué rol juega el paciente en este proceso de remisión?
El paciente es el principal protagonista porque estamos tratando una enfermedad crónica que potencialmente es destructiva y discapacitante, con tratamientos que no son inocuos, sino que tienen también efectos adversos. Lo primero que hay que hacer es ofrecerle información acerca de su estado de salud, de la severidad de su enfermedad y de las expectativas de mejora con el tratamiento. Debemos consensuar objetivos con el paciente, explicarle, si es el caso, que presenta secuelas que no vamos a poder mejorar con la medicación y que va a requerir otro tipo de abordaje (rehabilitación, cirugía).
Aproximadamente uno de cada tres pacientes que está en tratamiento combinado con metotrexato no lo toma de la forma prescrita, a veces por náuseas u otras intolerancias que el paciente no siempre nos comunica
Dejar claro que si no tratamos la inflamación de forma precoz y efectiva vamos a tener secuelas que luego no vamos a poder reparar sólo con medicación. Especialmente con las terapias dirigidas (biológicos, inhibidores de janus kinasas), el paciente ha de seguir un programa de vacunación, tener en cuenta el aumento del riesgo de infecciones y comunicar síntomas nuevos que nos puedan advertir de complicaciones o efectos adversos. Es fundamental la confianza y la comunicación del paciente con su equipo de salud, que debe reforzar y ser consciente de que una actitud positiva, una vida sana, el abandono del tabaco, el ejercicio regular y el control del peso corporal, con una alimentación adecuada, le van a ayudar mucho a mejorar y mantener sus capacidades y su calidad de vida.
La realidad es que se ha estimado que aproximadamente uno de cada tres pacientes que está en tratamiento combinado con metotrexato no lo toma de la forma prescrita, a veces por náuseas u otras intolerancias que el paciente no siempre nos comunica. Hay que trabajar la adherencia, los miedos a la enfermedad y a la medicación, reevaluar periódicamente el cumplimiento y generar un entorno de confianza.
Necesitamos mejores predictores de respuesta y de toxicidad para utilizar los tratamientos de forma más eficaz, indicándolos a los pacientes de forma más segura
¿Qué necesita el especialista para alcanzar la remisión de sus pacientes?
El sueño del reumatólogo y del paciente con artritis, sin duda, sería disponer un fármaco rápido de acción, eficaz a corto y a largo plazo, seguro y cómodo. Actualmente esto es tan utópico como conseguir curar la artritis, pero sí que disponemos de muy buenos fármacos que son eficaces en una proporción elevada de pacientes. Necesitaríamos perfilarlos mejor. La artritis reumatoide sigue siendo hoy una enfermedad con muy diferente expresión clínica: manifestaciones articulares, que a veces remedan cuadros polimialgiformes o reumatismo palindrómico; manifestaciones extraarticulares, por ejemplo, pulmonares; seropositividad frecuente pero no constante para FR y ACPA; cuadros de solapamiento con lupus o síndrome de Sjögren, etc.
Necesitamos mejores predictores de respuesta y de toxicidad para utilizar los tratamientos de forma más eficaz, indicándolos a los pacientes de forma más segura y en el momento en que pueden ser más efectivos. A pesar de que hay muchas líneas de investigación en biomarcadores, todavía nos queda mucho que avanzar en este sentido.
El sueño del reumatólogo y del paciente con artritis, sin duda, sería disponer un fármaco rápido de acción, eficaz a corto y a largo plazo, seguro y cómodo
¿Cómo ha cambiado el manejo de la enfermedad y qué queda por hacer?
En 20 años hemos dejado de ir detrás de la artritis reumatoide, intentando paliar sus efectos, para intentar frenarla y tenerla controlada desde su inicio. Ahora tratamos de conseguir que el paciente se encuentre lo más próximo a la ausencia de enfermedad. Esto ha sido posible por la incorporación de nuevos fármacos y herramientas de medición y, obviamente, por la mejor comprensión de la etiopatogenia y los mecanismos de la inflamación. También hemos comentado ya que tenemos grandes retos que resolver, tanto en medicina de precisión, estableciendo inmunofenotipos más allá del diagnóstico sindrómico, como en evaluar por qué existen fallos secundarios a ciertos tratamientos.
Sabemos que en algunos fármacos biológicos esto se da por la formación de anticuerpos antifármaco que se unen al fármaco y lo neutralizan, pero, en otros casos, no es así y probablemente exista alguna alteración en la inmunidad y en la respuesta inflamatoria de los pacientes que aún se nos escapa. Nuestros pacientes con artritis reumatoide padecen una enfermedad crónica que a veces va a precisar diferentes líneas de tratamiento a lo largo de su vida. Hay que plantearlo como una carrera de fondo. Avanzar en el conocimiento de los mecanismos de refractariedad nos puede ayudar a establecer mejores estrategias de tratamiento tanto con los fármacos de que disponemos como con los que lleguen a futuro.
