Redacción
La medicina está lejos de ganar la batalla la cáncer de colon, solo en 2020 fue la segunda causa de muerte por tumores, con más de 15.100 fallecimientos, tras el cáncer de pulmón. Pero los avances en medicina de precisión y los cribados en las comunidades autónomas, han cambiado la realidad de la enfermerdad en las últimas décadas y ha hecho que la superviviencia en este tipo de tumor se haya duplicado en 20 años.
El cáncer colorrectal será el tumor más frecuentemente diagnosticado en España en 2023 de forma global con 42.721 nuevos casos, 26.357 en varones y 16.364 en mujeres. El cribado en todas las comunidades (aún no está implantado en las 17), podría evitar un tercio de las muertes por cáncer colorrectal y salvar más de 3.600 vidas al años.
Los avances en medicina de precisión y los cribados en las comunidades autónomas, han cambiado la perspectiva en cáncer de colon en las últimas décadas
El factor pronóstico más relevante para orientar sobre la supervivencia del cáncer colorrectal es el estadio. Por tanto, los programas de detección precoz son esenciales para detectar y tratar las lesiones premalignas y para diagnosticar el tumor en estadios precoces. La supervivencia a los cinco años de los pacientes con cáncer de colon en estadios precoces supera el 90%. En estadios más avanzados se sitúa en torno al 50-70%.
También hay un porcentaje significativo de pacientes con metástasis que se cura. Un 20% de los pacientes sometidos a cirugía de metástasis no muestran signos de enfermedad a los cinco años. Además, análisis retrospectivos han mostrado tasas de supervivencia a los cinco años tras la cirugía de las metástasis de hasta un 70%. Esto “constituye un hito y un gran avance en nuestros días”, destaca la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que en un comunicado destaca los avances más importantes en cáncer de colon en cinco décadas.
La supervivencia a los cinco años de los pacientes con cáncer de colon en estadios precoces supera el 90%. En estadios más avanzados se sitúa en torno al 50-70%
En la década de los 70 la supervivencia a cinco años tras el diangóstico del tumor era del 50% y el único tratamiento disponible para la enfermedad avanzada era el antimetabolito 5-fluorouracilo, también conocido como 5-FU. A mediados y finales de los años 80, la quimioterapia complementaria tras cirugía de cáncer de colon localizado demostró reducir la probabilidad de recaída e incrementar la supervivencia relacionada con la enfermedad. En el año 2004 se demostró que añadir oxaliplatino mejoraba los resultados que hasta ahora se habían alcanzado.
En los años 90 se evidenció que cuando la resección de las metástasis mediante la cirugía era completa, mayoritariamente metástasis hepáticas y en menor grado pulmonares, podía curar a un porcentaje significativo de pacientes. Además, un pequeño porcentaje adicional de pacientes podían curarse, aunque la cirugía no fuese posible al diagnóstico, si respondían a la quimioterapia y las metástasis se volvían resecables. Esto derivó en la aparición de un nuevo concepto denominado “quimioterapia de conversión”.
En los 70 la supervivencia a cinco años tras el diangóstico del cáncer de colon era del 50% y el único tratamiento para la enfermedad avanzada era el antimetabolito 5-fluorouracilo
Más recientemente se han incorporado otras técnicas para el tratamiento local de las metástasis cuando la cirugía no es la opción más adecuada. Entre ellas, la ablación por radiofrecuencia, la radioembolización, la quimioembolización transarterial, la infusión arterial hepática y la radioterapia.
En 2004, por primera vez un fármaco dirigido frente a la angiogénesis tumoral, combinado con la quimioterapia, mejoró la supervivencia en pacientes con cáncer de colon avanzado. Fue bevacizumab. También en 2004 y 2005 se incorporan al tratamiento del cáncer colorrectal avanzado dos anticuerpos monoclonales dirigidos frente a EGFR: cetuximab y panitumumab. Más adelante sabremos que la presencia de mutaciones genéticas concretas en el tumor (KRAS y NRAS), pueden predecir qué pacientes no van a responder al tratamiento, lo cual supone el primer paso en el tratamiento personalizado del cáncer colorrectal.
En 2004, por primera vez un fármaco dirigido, bevacizumab, más quimioterapia mejoró la supervivencia en pacientes con la enfermedad avanzada
Entre 2013 y 2015 se han añadido al arsenal terapéutico disponible frente al cáncer colorrectal metastásico otros tres fármacos dirigidos a inhibir la formación de los vasos que necesita el tumor para crecer. Son los conocidos fármacos antiangiogénicos: aflibercept, regorafenib y ramucirumab. En 2016 se comercializa un nuevo fármaco, trifluridina-tipiracil, para el tratamiento de la enfermedad avanzada tras fracaso a tratamientos previos.
También se abre la oportunidad de la evaluación de la enfermedad mediante el estudio de la biopsia líquida, que permite el análisis de forma continuada de las diferentes dianas terapéuticas (ej. KRAS) a lo largo de la evolución de la enfermedad. La medicina de precisión ha permitido detectar distintos subgrupos de pacientes tales como aquellos con mutación en RAS, con amplificación en HER2, con fusiones/reordenamientos y mutaciones en BRAF. Estas poblaciones de pacientes podrían ser consideradas para tratamientos específicos mediante terapias dirigidas desarrolladas en base a la alteración molecular existente en cada una de ellas.
En enero de 2021, la EMA aprueba pembrolizumab en primera línea para un grupo de pacientes, a los que duplica la supervivencia libre de progresion
En enero de 2021, la EMA aprueba pembrolizumab en primera línea de CCRm con inestabilidad de microsatélites o déficit de proteínas reparadoras en base a los resultados del estudio fase III Keynote-177. Pembrolizumab duplica la supervivencia libre de progresión en este subgrupo de pacientes frente al tratamiento quimioterápico convencional.
También se supo ese año que un pequeño subgrupo de pacientes con CCRm KRAS mutado G12C (3-4%) podría beneficiarse de tratamientos dirigidos contra esta alteración, bien en monoterapia o en combinación con anti-EGFR. Además se sabe que un mejor conocimiento del ambiente que rodea las neoplasias desde el punto de vista del microbioma, transcriptoma, funcional podría conducir a un mejor abordaje de la enfermedad.
Seom destaca que “es necesario” que todo los progresos que se están dando se incorporen al sistema de una manera “equitativa en tiempo oportuno” y que el acceso al mejor tratamiento “sea universal”, porque “cada pequeño avance cuenta”.
