Anuario iSanidad 2022
Redacción
El asma, a día de hoy, continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada. De hecho, diversos estudios indican que entre el 20% y el 30% de los casos no están diagnosticados. Para ayudar a reducir estos porcentajes, el Dr. Vicente Plaza, director del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, considera fundamental la realización de espirometrías desde atención primaria. Así, podrán identificarse casos sospechosos, establecer el tratamiento adecuado y conseguir una buena adherencia terapéutica por parte de los pacientes. Esta es una asignatura todavía pendiente para la que las enfermeras y los farmacéuticos comunitarios tienen un papel clave en la educación al paciente, según indica el neumólogo. En cuanto a los tratamientos, considera que la triple terapia facilita “las cosas para todos”, tanto pacientes como profesionales.
¿Cuáles son las causas del asma y sus principales factores de riesgo?
Los principales factores de riesgo del asma sobre los que hay más evidencia son la atopia o la alergia. Es decir, la exposición a reaccionar ante sustancias potencialmente alergénicas favorece el desarrollo de asma. Asimismo, tener rinitis alérgica es un factor de riesgo de padecer asma en el futuro. Otros factores se relacionan con el embarazo y el parto. En concreto, niños prematuros con bajo peso al nacer y con pulmones poco desarrollados presentan mayor riesgo de padecer asma en el futuro.
El asma continúa siendo una enfermedad infradiagnósticada. Entre el 20% y el 30% de los casos no están diagnosticados
También ocurre lo mismo si la madre es fumadora durante la gestación ya que la exposición del niño al humo del tabaco genera más riesgo de asma. Por último, hay un grupo de factores de riesgo relacionados con la contaminación atmosférica. En este sentido, se sabe que los niños que viven cerca de autopistas tienen mayor incidencia de asma. También ocurre en niños que viven en ambientes muy polucionados, sobre todo si los padres fuman en los domicilios. Lo mismo sucede en algunos ámbitos laborales en los que el trabajador está expuesto a ambientes más tóxicos, polucionados y con componentes químicos. Estos también son factores de riesgo para padecer asma.
¿Es el asma una enfermedad infradiagnosticada? ¿Cómo se podría mejorar el proceso de diagnóstico?
Si, todavía es una enfermedad infradiagnosticada. De hecho, hay estudios que establecen que entre el 20% y el 30% de los casos no están diagnosticados. Muchas veces ocurre porque el asma es una enfermedad muy variable y su espectro de síntomas clínicos van desde síntomas muy graves y claramente sospechosos de asma hasta otros que están justo en el extremo opuesto. Los síntomas son tan leves que cuesta distinguir incluso resfriados comunes y frecuentes.
Además, muchas veces una infección vírica actúa como desencadenante para los síntomas asmáticos. En este sentido, la atención primaria tiene un papel fundamental para identificar casos sospechosos de padecer asma, a partir de síntomas leves y para distinguirlos de los resfriados comunes. Aunque a veces cuesta hacer el diagnóstico, la prueba complementaria fundamental es la espirometría. Por tanto, se podría mejorar la tasa de casos reconocidos si se hiciesen más espirometrías en pacientes con una mínima sospecha clínica de padecer la enfermedad.
La triple terapia facilita las cosas para todos, tanto pacientes como profesionales
La clave está en realizar más espirometrías en atención primaria. Por otro lado, la coordinación entre atención primaria y especializada es un eslabón importante de la cadena, aunque el primer eslabón es la atención primaria, ya que ellos hacen espirometrías. Sin embargo, se tiene que universalizar la solicitud de esta prueba en atención primaria.
¿Cuáles son las terapias más comunes para el tratamiento del asma?
Sin lugar a dudas, el tratamiento fundamental del asma hoy en día es el uso diario de corticoides inhalados a dosis bajas. Esto se universalizó hace 30 años y el asma cambió. De hecho, hoy en día todavía se observa que, en las sociedades con menos recursos y que tienen menos acceso a este medicamento, existe una mayor incidencia de exacerbaciones y crisis graves de asma que pueden incluso provocar la muerte. Sin embargo, en las sociedades del primer mundo con acceso a este grupo terapéutico, la incidencia de crisis graves y mortales de asma ha bajado de manera extraordinaria. Muchas veces, los corticoides inhalados a dosis bajas diarias se complementan con otros medicamentos.
Hoy en día, lo que más se está utilizando, sobre todo para asma persistente, es una combinación en el mismo inhalador del corticoide con un broncodilatador potente como es el beta2 adrenérgico. Esta combinación de moléculas proporciona un mejor control de la enfermedad y previene las exacerbaciones a dosis bajas, por lo que también se producen menos efectos secundarios. Estos tratamientos se administran por vía inhalada y, hoy en día, la oferta de estos dispositivos inhaladores es muy amplia. Por tanto, este tratamiento se vehiculiza a través de estos aparatos que permiten administrar menos cantidad de fármaco y de forma directa en el lugar donde tienen que ejercer la acción.
La clave está en realizar más espirometrías en atención primaria
También existen otros fármacos que se administran por vía oral y por vía intravenosa que suelen ser segundas y terceras líneas de tratamiento. Por último, desde hace pocos años, disponemos de tratamientos biológicos para el asma grave, que resultan algo más caros. Para una mayoría de pacientes con este tipo de asma, los biosimilares han supuesto un cambio radical en el curso de su enfermedad. De hecho, con esta medicación muchos de ellos están perfectamente controlados.
¿Qué opinión le merece la triple terapia en asma?
La evidencia científica y los datos que recogen las guías de práctica clínica sobre la triple terapia para asma son muy sólidos. Además, no existe controversia al respecto. En estos momentos, este es el tratamiento estándar para el asma grave en el escalón 5 que establece la Guía española para el manejo del asma (GEMA). De hecho, en pacientes que no están controlados con dosis altas de corticoides y con agonistas beta de acción prolongada (LABA), es clara la indicación de la triple terapia, preferiblemente mediante el uso del inhalador. Por otro lado, existen perfiles de pacientes para los que se puede considerar también esta indicación. Por ejemplo, en pacientes asmáticos graves, con una obstrucción del flujo aéreo, que se comportan como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc).
Además, si presentan ambas enfermedades (asma y epoc) la indicación de la triple terapia está clarísima. En el último consenso sobre asma grave de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) se recomienda el uso de la triple terapia antes de prescribir un medicamento biológico. Por tanto, es casi una condición inexorable que, antes de prescribir un biológico para estos pacientes asmáticos, debe estar recibiendo la triple terapia. Además, al estar combinados los tres fármacos en un solo dispositivo, esto redunda en una mayor facilidad de seguimiento del tratamiento para el paciente. Es decir, mejora la adhesión terapéutica.
La causa más frecuente de que el asma no esté controlada es la baja adherencia terapéutica del paciente
Por último, nosotros establecemos el fenotipo inflamatorio del asma solamente cuando se trata de asma grave y se requiere de un fármaco biológico. Sin embargo, muchos autores empiezan a defender la idea de fenotipar al paciente antes de llegar al biológico. De manera que, en un paciente con asma moderada que no está bien controlado con dosis
medias de corticoides y LABA, podría considerarse la triple terapia. Particularmente, en aquellos pacientes con un fenotipo de asma no T2. De hecho, las guías de práctica clínica ya recogen esta indicación. En definitiva, la triple terapia facilita las cosas para todos, tanto pacientes como profesionales.
¿Qué consecuencias tiene una mala adherencia a los tratamientos para los pacientes?
Este es el gran caballo de batalla que tenemos hoy en día. Parece ser que es algo consustancial con la naturaleza humana, aunque no se puede generalizar. Hay personas muy cumplidoras pero lo cierto es que la mayoría de pacientes no cumplen bien con el tratamiento prescrito. Se necesita fuerza de voluntad y una continuidad diaria para que los tratamientos funcionen. Si se cumple esto, el paciente asmático puede permanecer estable, cotrolado y con una buena calidad de vida.
La causa más frecuente de que el asma no esté controlada es la baja adherencia terapéutica del paciente. Bien porque abandona el tratamiento o bien porque toma menos dosis de las prescritas. Las consecuencias de esto son de gran magnitud porque el paciente se expone a tener crisis que pueden ser muy graves si abandona el tratamiento. Mientras que, si se reducen las dosis, empeora el control de su enfermedad.
La proporción de pacientes con baja adherencia en vida real oscila entre el 50% y el 80%
¿La mala adherencia de los pacientes a su tratamiento tiene otras repercusiones más allá de la propia salud del paciente?
Además de las crisis o incluso de producirse el fallecimiento del paciente, la enfermedad sigue un curso irregular y la persona nunca termina de estar bien del todo. Esto repercute en su calidad de vida y en su actividad profesional o docente en el caso de los jóvenes. También existen consecuencias económicas porque, si el asma no va bien, se producen más crisis y esto encarece el coste de la enfermedad. Es mucho más caro que el paciente tenga crisis y acuda a urgencias a que cada día se tome una dosis baja de medicación. Por otra parte, el asma es una enfermedad muy prevalente.
En España se estima que alrededor del 5% de los adultos padece esta patología. Y esta cifra se duplica en los niños, llegando hasta el 8% o 10%. Al ser tan frecuente, al final los números se disparan. La proporción de pacientes con baja adherencia en vida real oscila entre el 50% y el 80%. En una enfermedad tan frecuente, esto tiene consecuencias para todos: para los pacientes y para la sociedad.
¿Están los pacientes suficientemente formados y concienciados sobre la importancia de seguir correctamente su tratamiento?
Seguramente no, porque cada paciente y cada médico son diferentes. Hay centros en los que la valoración de este aspecto está muy presente, pero, siendo honestos, creo que esto son excepciones. La inmensa mayoría de los centros se centran en prescribir el tratamiento. Sin embargo, cuando se prescribe un tratamiento para el asma, este debe acompañarse de una acción educativa complementaria. De hecho, la educación en el asma forma parte del tratamiento y su objetivo es conseguir que el paciente entienda el porqué de las cosas ya que esto se traduce en una mayor adherencia terapéutica.
Las farmacias comunitarias deben realizar acciones complementarias para la mejora de la adherencia terapéutica
Con respecto a los inhaladores, estos tiene muchas ventajas pero también presentan algún inconveniente y es que el paciente debe utilizarlo correctamente. Si no es así, el medicamento puede no llegar a hacer efecto. Ahora, los inhaladores modernos son mucho más fáciles de utilizar, pero, aun así, en todos ellos se necesita que el paciente aprenda a utilizarlo correctamente.
Esta educación la deben llevar a cabo los profesionales sanitarios implicados en la patología. Es decir, no solo los médicos. También las enfermeras deben encargarse de esta educación, ya que los pacientes son más receptivos y tienen más confianza con ellas. El problema que tenemos hoy en día es que, en muchos centros de atención primaria, la enfermería no está implicada en esta labor educativa. Tampoco podemos obviar que las farmacias comunitarias pueden realizar acciones complementarias como el adiestramiento de las técnicas inhaladoras y la colaboración en los mensajes de mejora de la adherencia terapéutica.
La opinión del paciente también es muy importante ya que, aquellos que están satisfechos con su inhalador, tienen un mejor control de la enfermedad
¿Hacia dónde se dirigen las investigaciones y ensayos clínicos sobre esta patología?
Por un lado, está el desarrollo de nuevas moléculas que mejoren las anteriores, tal y como ocurrió con los medicamentos biológicos. Por otro lado, se trata de mejorar lo que ya tenemos con respecto a los dispositivos para contribuir a una mejor adhesión terapéutica. La opinión del paciente también es muy importante ya que, aquellos que están satisfechos con su inhalador, tienen un mejor control de la enfermedad. Por tanto, se están desarrollando nuevos inhaladores con una tecnología más sencilla de utilizar y más humanizados. También se están desarrollando aparatos electrónicos inteligentes que actúan como ‘chivatos’.
Lo que hacen es captar la hora en la que el paciente pulsó su inhalador. Algunos incluso comprueban si la técnica de inhalación fue correcta o no. Toda esta informa se vuelca de forma telemática en el ordenador y el profesional puede supervisar y comprobar si el paciente se adhiere y si lo hace bien.
