Pablo Malo Segura
La Dra. Manal El-Sayed es catedrática de pediatría y miembro fundador del Comité Nacional Egipcio para el Control de las Hepatitis Víricas y pertenece al Comité Asesor Técnico Estratégico de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “La barrera más importante para el tratamiento de las hepatitis víricas es el diagnóstico de quienes desconocen su infección”, explica en una entrevista con iSanidad con motivo de su participación en la masterclass Prevención de las enfermedades hepáticas: la importancia de las políticas de salud pública, celebrada por Abbvie en el marco del 48º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH). Además, lamenta que “muchos países de renta baja y media-baja aún carecen de políticas y estrategias para eliminar las hepatitis víricas”.
¿Qué políticas de salud pública se han implementado en Egipto para intentar controlar las hepatitis víricas y la eliminación de la hepatitis C? ¿Cuáles son las similitudes y diferencias con las políticas llevadas a cabo en España en esta materia?
La hepatitis C ha sido una importante amenaza para la salud pública en Egipto durante décadas, con un aumento de las tasas de mortalidad por enfermedad hepática en fase terminal y cáncer de hígado y un impacto social sustancial. El foco del problema se identificó en la década de 1990, cuando Egipto presentaba una de las tasas de prevalencia más altas del mundo. La principal vía de transmisión en ese momento eran las inyecciones inseguras utilizadas en las campañas nacionales de erradicación de la esquistosomiasis. La infección se mantuvo a través de transfusiones de sangre y otras prácticas de riesgo, así como de las deficientes políticas de control de infecciones en los centros sanitarios.
“La primera estrategia para el control de las hepatitis víricas se publicó en 2008 con la integración de las pruebas del VHC en la encuesta demográfica de salud para identificar la carga de la enfermedad”
La identificación del problema ha dado lugar a varias políticas de atención sanitaria pública a lo largo de los años, empezando por la primera política de control de infecciones en 2002. La verdadera transformación se produjo en 2006 con la creación del Comité Nacional para el Control de las Hepatitis Víricas (Nccvh). La primera estrategia para el control de las hepatitis víricas se publicó en 2008 con la integración de las pruebas del VHC en la encuesta demográfica de salud para identificar la carga de la enfermedad.
Mientras tanto, se inició un programa nacional de tratamiento y se formó a cientos de médicos en centros especializados en hepatitis víricas de todo el país interconectados a través de una base de datos. El Gobierno apoyó el diagnóstico y tratamiento de 350.000 pacientes durante los seis primeros años con interferón pegilado y ribavirina. La infraestructura existente fue la plataforma utilizada para ampliar masivamente el tratamiento con la llegada de los nuevos antivirales orales de acción directa.
“En septiembre de 2014 se publicó la segunda estrategia y plan de acción para el control de las hepatitis víricas”
Los precios se negociaron al 1% del precio mundial y en septiembre de 2014 se publicó la segunda estrategia y plan de acción para el control de las hepatitis víricas, que incluía todos los elementos, a saber, control de infecciones, seguridad de la sangre, vacunación y aplicación de dosis al nacer contra la hepatitis B, educación y comunicación, cribado, atención y tratamiento, así como gobernanza. En paralelo, se puso en marcha el sistema de registro online y la nueva terapia de antivirales de acción directa.
En 2015 se realizó otra encuesta en la que se analizaron las infecciones por los virus de la hepatitis B y C para estimar la tendencia de la infección en comparación con la encuesta anterior y el envejecimiento de la población infectada. Con la disminución del coste de los antivirales de acción directa en Egipto (de 1.650 dólares [en dólares estadounidenses] para 12 semanas de sofosbuvir más daclatasvir a principios de 2015 a 45 dólares para los genéricos locales en 2018-2019), se hizo posible el tratamiento de más pacientes y la eliminación acelerada de la enfermedad.
Entre 2014 y 2017, Egipto trató a casi el 60% de los tratados en todo el mundo, pero empezó a quedarse sin registros para aquellos que eran conscientes de su infección. Se iniciaron esfuerzos para el cribado en aldeas con unidades móviles realizando pruebas a casi 6 millones de personas hasta 2018, cuando se lanzó la campaña de cribado “100 millones de vidas“.
“Con la disminución del coste de los antivirales de acción directa en Egipto se hizo posible el tratamiento de más pacientes y la eliminación acelerada de la enfermedad”
En resumen, los puntos clave para el éxito de Egipto en la eliminación de la hepatitis vírica son los siguientes: recopilación y análisis de la información y los datos necesarios (incluir estudios de modelización cuando sea posible); establecimiento del Comité Nacional para el Control de las Hepatitis Víricas (Nccvh); Plan estratégico de aplicación (plan de acción); objetivos y plazos claros; voluntad política con compromiso gubernamental y promoción; movilización de la comunidad y capacitación del público para un liderazgo fuerte; compromiso de todas las partes interesadas, con los medios de comunicación como actores clave; creación de un marco de rendición de cuentas y seguimiento (vigilancia); aprovechamiento de experiencias anteriores e integración en la infraestructura existente cuando sea posible; y financiación catalizadora.
Lo que diferencia a Egipto de muchos países, entre ellos España, es la naturaleza de la enfermedad, que afecta a la población en general y no a poblaciones clave y grupos de alto riesgo. Esto hizo necesario un importante enfoque de salud pública y un programa de divulgación para toda la población. La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en Egipto en 2015 fue del 7%, lo que supone al menos 10 veces más que la prevalencia en la población adulta española. En España el problema se concentra en personas que consumen drogas y en la población anciana que recibió transfusiones de sangre en el pasado.
“La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en Egipto en 2015 fue del 7%, lo que supone al menos 10 veces más que la prevalencia en la población adulta española”
El gobierno español tiene políticas para la eliminación de las hepatitis víricas y está tratando a todos los pacientes diagnosticados de hepatitis C con cargo al Estado, con especial atención a las poblaciones clave. Sin embargo, para alcanzar el último escalón de la eliminación es necesario que los programas lleguen a aquellos que desconocen que tienen la infección.
La experiencia egipcia con el cribado de toda la población adulta y de los niños en las escuelas podría no ser rentable en países con bajas tasas de prevalencia, pero otros programas podrían ser más eficaces, como la integración en las revisiones rutinarias y el cribado familiar. Además, hay que realizar un seguimiento continuo y estrecho de las poblaciones con alto riesgo, como los consumidores de drogas, los reclusos, los infectados por el VIH y los inmigrantes, entre otros.
“Hay que realizar un seguimiento continuo y estrecho de las poblaciones con alto riesgo de hepatitis C”
¿Qué impacto ha tenido el programa nacional de cribado masivo que supervisa en Egipto?
A principios de 2018, el gobierno egipcio decidió embarcarse en un esfuerzo masivo para identificar y tratar a todas las personas infectadas por el VHC para lograr la eliminación de la enfermedad en el menor tiempo posible. Con una iniciativa presidencial y financiación catalizadora del banco mundial en colaboración con todos los ministerios y sociedades civiles del país, el Gobierno sometió a cribado a 50 millones de adultos y 12 millones de niños mayores de 12 años en las escuelas en el plazo de 1 año y proporcionó tratamiento pagado por el Estado a todos aquellos con viremia del VHC.
Esta campaña se integró con el cribado de la obesidad, la hipertensión y la diabetes, lo que permitió al gobierno planificar estrategias de salud pública y diseñar políticas para otros problemas de salud. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la hepatitis C permitirían evitar 260.000 muertes hasta 2030 y reducir la carga en más del 60%. Además, la relación coste-eficacia incremental de este programa se calcula en 751 dólares (553$ – 1667$) por años de vida ajustados por discapacidad evitados, menos de 1X el PIB per cápita (2.400$). La eliminación del estigma y el impacto social no pueden medirse, pero el programa de cribado a escala nacional con campañas en los medios de comunicación tuvo un impacto significativo en la eliminación de la discriminación contra los infectados por hepatitis en la comunidad.
“El diagnóstico precoz y el tratamiento de la hepatitis C permitirían evitar 260.000 muertes hasta 2030 y reducir la carga en más del 60%”
¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer una hepatitis vírica?
Existen varios factores que aumentan la susceptibilidad a las infecciones por los virus de la hepatitis B y C, como el contacto con agujas usadas, jeringuillas u otros objetos que puedan estar contaminados con sangre infectada por los virus de la hepatitis. Asimismo, es probable que algunos comportamientos o actividades aumenten el riesgo de que una persona desarrolle una hepatitis vírica, como compartir agujas u otros objetos que puedan estar contaminados por el virus de la hepatitis, participar en prácticas sexuales de riesgo, recibir transfusiones de sangre o hemoderivados contaminados y exponerse a prácticas médicas de riesgo, sobre todo en entornos con recursos limitados.
Además, la transmisión materno-infantil se da sobre todo en madres infectadas por el virus de la hepatitis B con una carga viral elevada y, en menor medida (5-7%), en madres infectadas por el VHC. Esto subraya la necesidad crítica de implementar la vacunación de la hepatitis B en dosis al nacimiento para prevenir la transmisión de madre a hijo. También se han notificado casos de transmisión intrafamiliar, en particular de la hepatitis B, que requieren el cribado y la vacunación de los miembros de la familia. El cribado familiar también puede utilizarse para detectar adultos infectados y niños que no son conscientes de su infección.
“Hay una necesidad crítica de implementar la vacunación de la hepatitis B en dosis al nacimiento para prevenir la transmisión de madre a hijo”
¿Cómo debe ser el manejo de los pacientes que sufren una infección conjunta del virus de la hepatitis C y del VIH?
La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) es frecuente entre las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debido a las vías de transmisión habituales, como el intercambio de sangre u otros fluidos corporales durante el consumo de drogas intravenosas, el contacto sexual o la transmisión materno-infantil durante el periodo perinatal. Esta coinfección acelera la progresión de la hepatopatía y aumenta la morbilidad y la mortalidad, sobre todo si no se diagnostica ni se trata.
La OMS ha puesto en marcha estrategias para promover la eliminación mundial de estos virus para 2030. El principal éxito de estas estrategias se basa en la realización de pruebas y el diagnóstico de al menos el 90% de todas las personas infectadas por el VHB, el VHC y el VIH, como primer paso necesario para comprometerse con la atención y el tratamiento. Por desgracia, las personas que viven en países con recursos limitados y un acceso reducido al diagnóstico y la atención médica corren un mayor riesgo de infectarse por ambos virus.
Los pacientes con coinfección por el VHC y el VIH tratados con regímenes antivirales de acción directa (AAD) totalmente orales contra el VHC pueden lograr una respuesta virológica sostenida (curación del VHC) con tasas comparables a las de los pacientes con mono-infección por el VHC. Además, los pacientes con VIH deben ser diagnosticados, tratados y monitorizados para detectar la curación o la reinfección, con el fin de evitar la progresión incesante de la enfermedad hepática.
“Los pacientes con VIH deben ser diagnosticados, tratados y monitorizados para detectar la curación o la reinfección”
Para reducir la carga de la infección por hepatitis B, debería administrarse la vacuna de la hepatitis B de forma sistemática a todos los recién nacidos. Además, todos los pacientes infectados por el VIH deberían someterse a pruebas de detección de los marcadores de la infección por el VHB, concretamente el HBsAg, para detectar la coinfección por el VIH y el VHB y, si son negativos, deberían vacunarse contra la hepatitis B. La coinfección por el VIH y el VHB debería tratarse con Tenofovir (TDF) y Lamivudina (3TC) junto con terapia antirretroviral. Un enfoque similar debería aplicarse a los niños, los adolescentes y las mujeres embarazadas y lactantes.
¿Cuáles son los principales retos en el tratamiento de las hepatitis víricas?
Hay muchos países, sobre todo de renta baja y media-baja, que aún carecen de políticas y estrategias para eliminar las hepatitis víricas. También pueden faltar datos sobre la carga de la enfermedad, lo que dificulta convencer a los gobiernos para que se comprometan a financiar el diagnóstico y el tratamiento. Asimismo, en muchas comunidades no existe concienciación sobre las hepatitis víricas y los riesgos de exposición, ni sobre la necesidad de someterse a pruebas y tratamiento para prevenir daños hepáticos.
“El coste de los diagnósticos a nivel molecular supone una barrera significativa para la implementación de programas de diagnóstico y tratamiento”
La barrera más importante para el tratamiento es el diagnóstico de quienes desconocen su infección. Además del coste del tratamiento, que a lo largo de los años ha disminuido drásticamente con la disponibilidad de medicamentos genéricos, especialmente en entornos con recursos limitados. El coste de los diagnósticos, especialmente a nivel molecular, supone una barrera significativa para la implementación de programas de diagnóstico y tratamiento. También existe una necesidad urgente de integrar los programas de hepatitis víricas en los servicios sanitarios existentes y de implicar a las principales partes interesadas para mejorar la concienciación entre los médicos, los responsables políticos, los principales líderes de opinión, los medios de comunicación y la comunidad.
