Anuario iSanidad 2022
Redacción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) afecta a casi tres millones de personas en España y, según la OMS, es la tercera causa de muerte en el mundo, por encima del cáncer de pulmón. La epoc se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes de aparición progresiva. A pesar de tratarse de una enfermedad prevenible y tratable, es alarmante el nivel de infradiagnóstico de la epoc, especialmente en mujeres, incluso en fases avanzadas de la enfermedad.
La epoc afecta a casi tres millones de personas y es la tercera causa de muerte en el mundo, por encima del cáncer de pulmón
El Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero, coordinador del Grupo de Patología Respiratoria de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), destaca el papel de la atención primaria en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con epoc para asegurar la adhesión a los tratamientos y realizar seguimiento al paciente. Además, considera que, para ofrecer una atención completa al paciente, el abordaje de la epoc desde la atención primaria debería ser multidisciplinar, con equipos integrados por “médico de familia, profesional de enfermería, farmacéutico, fisioterapeuta y asistente social”.
Según el estudio EPI-SCAN, el infradiagnóstico de la epoc alcanza el 70%. ¿Qué riesgos implica un diagnóstico tardío?
Bajo mi punto de vista, un diagnóstico tardío conduce a dos tipos de consecuencias negativas. La primera sería la posibilidad de eliminar o controlar determinadas situaciones que agravan la enfermedad, como la persistencia del hábito tabáquico, el sedentarismo o una dieta inadecuada, además de controlar de manera errónea los síntomas que pueda tener el paciente. Por ello el paciente podría agravar su enfermedad y acelerar su afectación funcional ventilatoria. La segunda consecuencia sería que, la ausencia de un tratamiento adecuado puede empeorar el pronóstico del paciente y, sobre todo, afectar a la calidad de vida o aumentar posibilidad de presentar agudizaciones periódicas que no se caractericen y traten adecuadamente, ocasionando un alto riesgo pronóstico por falta de un adecuado diagnóstico.
El tratamiento no farmacológico no debe descuidarse, sobre todo en lo referido a dieta, actividad física y rehabilitación respiratoria
¿Cuáles son las principales opciones terapéuticas para tratar esta enfermedad? Tenemos distintas opciones y todas ellas son importantes. En primer lugar, debemos citar la imprescindible actitud frente al tabaquismo. Es conocido el papel primordial que tiene conseguir una retirada eficaz y persistente del consumo de tabaco. El tratamiento no farmacologico no debe descuidarse, sobre todo en lo referido a dieta, actividad física y rehabilitación respiratoria. En cuanto al tratamiento farmacológico, en este momento disponemos de un completo grupo de fármacos que son capaces de mejorar la enfermedad, tanto en su control clínico como en su riesgo pronóstico, y adaptarse a las diferentes características que presentan los pacientes.
El pilar fundamental continúa siendo el uso de broncodilatadores administrados por medio de los dispositivos inhaladores. Utilizados de manera aislada o asociada (agonistas de los receptores β2 adrenérgicos más anticolinérgicos) consiguen mejorar la disnea y limitar las exacerbaciones en pacientes con bajos recuentos de eosinófilos en sangre. De igual manera, la asociación de corticoides inhalados a estos broncodilatadores permite mejorar el control clínico de los pacientes de alto riesgo y las frecuentes exacerbaciones, sobre todo, en aquellos que presentan recuentos medios o altos de eosinófilos en sangre, teniendo como importante añadido la disminución del riesgo de mortalidad que supone un avance de gran calado en las condiciones pronósticas de la enfermedad. Finalmente, también es importante procurar que los pacientes estén correctamente vacunados y que utilicen adecuadamente sus dispositivos inhaladores, oxigenoterapia y CPAP, si lo requieren.
La AP tiene un papel primordial, ya que es el entorno sanitario donde los pacientes consultan de forma habitual por sus síntomas o sospechas de enfermedades
¿Qué papel tiene la atención primaria en el diagnóstico de estos pacientes?
La atención primaria tiene un papel primordial, ya que es el entorno sanitario donde los pacientes consultan de forma habitual por sus síntomas o sospechas de enfermedades. Por tanto, la atención primaria es el punto en el que se puede diagnosticar, de manera casi exclusiva, a un paciente de epoc en fases precoces, con afectación leve de la función pulmonar y escasos síntomas. La precocidad en la captación de pacientes, generalmente fumadores activos o exfumadores, la valoración adecuada de los síntomas más precoces, como la tos matutina con o sin expectoración y la disnea en sus fases iniciales, debe ser tarea fundamental de la atención primaria.
Estas sospechas deberán confirmarse con la realización de una espirometría forzada con prueba de broncodilatación que evidencie el deterioro obstructivo y persistente de la función pulmonar. Debería ser posible su realización en el entorno de la atención primaria, pero, si no fuera posible, el paciente debería ser derivado a neumología para su confirmación.
¿Cómo debe actuar el médico de familia en el seguimiento de los pacientes?
El médico de familia debe supervisar periódicamente a sus pacientes crónicos para valorar la afectación clínica del paciente, su grado de control, su nivel de gravedad y fenotipo, la cumplimentación del tratamiento farmacológico y la adherencia y adhesión terapéutica de todo el tratamiento. También debe atender al paciente cuando se presenten síntomas y signos propios de las agudizaciones, caracterizándolas en cuanto a gravedad y comorbilidad de manera precisa y prescribiendo el tratamiento adecuado en las de tipo leve o moderado.
El pilar fundamental del tratamiento continúa siendo el uso de broncodilatadores, usados de manera aislada o asociada
En el caso que el paciente cause alta hospitalaria tras una agudización grave con ingreso hospitalario, el médico de familia tiene una tarea importantísima que realizar a la vuelta a su ámbito de residencia habitual. Debe actualizar el estado del paciente en cuanto a gravedad, fenotipo, tratamiento y medidas de asistencia. Es fundamental verificar la técnica de inhalación correcta, tanto de los inhaladores que ya usara previamente, como de los que hayan podido ser añadidos tras el alta hospitalaria.
¿Qué otros profesionales están o sería bueno que estuvieran implicados en el abordaje de la enfermedad (farmacéuticos, enfermería…)?
Para una asistencia de calidad, es fundamental que el paciente reciba atención por parte de un conjunto de profesionales que, de manera habitual u ocasional, dependiendo de las características propias de cada caso, sean necesarios para valorar y mejorar las distintas cuestiones que intervienen en el control de la enfermedad y su pronóstico. En mi opinión, la asistencia en el entorno de la atención primaria debería involucrar a un equipo multidisciplinar que estaría integrado por médico de familia, profesional de enfermería, farmacéutico, fisioterapeuta y asistente social.
La asistencia en el entorno de la atención primaria debería involucrar a un equipo multidisciplinar
El médico de familia realiza labores de diagnóstico, eliminación del tabaco, valoración de la dimensión de gravedad y control, elección del tratamiento farmacológico y no farmacológico, control de la adhesión, asistencia en las agudizaciones y revisión posterior con ejecución de los cambios necesarios. La asistencia de las comorbilidades, sobre todo de las cardiovasculares, endocrinológicas y de salud mental, así como la realización de derivaciones a otros profesionales y la coordinación del trabajo de todos los integrantes del equipo multidisciplinar serían también parte de sus competencias. Desde enfermería deberían realizarse cuidados dirigidos a reforzar la educación sanitaria, el consejo antitabaco, valoración del control clínico, cumplimentación y adhesión terapéutica con revisión detallada de la técnica de inhalación, vacunaciones oportunas y consejo dietético y de actividad física.
La tarea imprescindible de realizar las pruebas funcionales respiratorias también sería propia de enfermería. Desde la farmacia comunitaria deberían reforzarse las tareas educacionales, la cumplimentación y adhesión terapéutica, así como la derivación a enfermería o medicina en casos en los que determinen puede haber mal control o agudizaciones no tratadas. Fisioterapia debe participar en educación sanitaria relacionada a la realización de actividad física apropiada a las características del paciente y rehabilitación respiratoria en aquellos pacientes donde se encuentre indicada. Por último, la figura del asistente social tiene un importante trabajo, dirigido a facilitar las condiciones adecuadas y mejorar las situaciones sociales que agravan la enfermedad por déficit de cuidados.
