G.M.
Es una de las enfermedades que se ha ganado entre los profesionales sanitarios el sobrenombre de epidemia silenciosa. El incremento de la prevalencia de la enfermedad renal crónica preocupa a nefrólogos y médicos de familia, que empiezan a buscar la patología entre los pacientes con mayor riesgo de padecerla antes de que se muestre, cuando aún no da síntomas, para evitar llegar a ella cuando el deterioro de la función renal está muy avanzado. Según los últimos datos facilitados por la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de la enfermedad renal crónica ha pasado de 1.054 casos por millón de población en 2011 a 1.363 casos por millón en 2020. Supone un aumento del 30% en una década.
En los últimos años la prevalencia de la enfermedad crónica en España ha crecido de manera notable
El más reciente estudio realizado en atención primaria, Iberican, sitúa la prevalencia de la enfermedad renal crónica en este nivel asistencial en 14,4%. “Refleja la realidad que vemos en el día a día en las consultas”, apunta el Dr. Francisco Javier Bartolomé, médico de familia y miembro de los grupos de trabajo de NefroUrología y de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
No es el único cambio que ha experimentado la historia de esta enfermedad. De forma muy reciente se han publicado estudios y consensos internacionales que indican nuevos tratamientos para abordar esta patología. Novedades que están llegando ahora a las consultas de atención primaria y sobre las que el Dr. Bartolomé, junto al Dr. Kiko Brotons, médico de familia y coordinador del Grupo de Trabajo de NefroUrología de la Semfyc, impartirán una formación presencial a sus colegas dentro del programa formativo APDay de semFYC.
Una búsqueda activa de la enfermedad renal crónica
¿Qué ha pasado en los últimos años para que la enfermedad afecte a cada vez más personas? El Dr. Kiko Brotons, médico de familia y coordinador del Grupo de Trabajo de NefroUrología de la Semfyc, señala el aumento de la prevalencia de otras enfermedades de riesgo, como la diabetes, la hipertensión y la obesidad, unidas al “aumento paralelo del envejecimiento de la población”. Estas circunstancias obligan al médico de familia a “estar más atento para detectar la enfermedad precozmente e intentar evitar las complicaciones y la progresión hacia la enfermedad grave”.
El aumento de la prevalencia de diabetes, hipertensión y obesidad, junto con el envejecimiento de la población están detrás del incremento de la enfermedad renal crónica
Esta mayor atención en el primer nivel asistencial también tiene que ver con el aumento de diagnósticos. “Ahora hacemos una búsqueda activa de la enfermedad en atención primaria, antes no se hacía porque tampoco teníamos tratamientos para abordarla”, explica el Dr. Bartolomé Resano. La enfermedad renal crónica ha “cobrado importancia para el médico de familia”, ya que el perfil de la enfermedad ha cambiado en las últimas décadas, según explica el Dr. Brotons. “A finales del siglo pasado era casi una enfermedad que solo atendían los nefrólogos en su fase más avanzada o terminal, pero desde principios de este siglo se ha visto la gran relación que tiene la ERC con el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. Ahí es cuando el médico de familia tiene que hacer un abordaje más intensivo de los factores de riesgo cardiovascular y, por tanto, detectar la ERC precozmente”.
Dr. Bartolomé: “Ahora hacemos una búsqueda activa de la enfermedad en atención primaria, antes no se hacía porque tampoco teníamos tratamientos para abordarla”
En el momento que llega a la consulta de atención primaria un paciente con indicadores de que tiene más posibilidad de desarrollar esta patología renal, como tener diabetes, dislipemia, hipertensión o haber tenido un evento cardiovascular, la alarma del médico se enciende. “A esas personas le vamos a mirar si tiene alteraciones en los valores de la función renal mediante una analítica. Tampoco se nos puede pasar sin revisar la función renal ni un paciente que tenga antecedentes de poliquistosis renal, por ejemplo”, apunta el Dr. Bartolomé. “Es fundamental que el médico de atención primaria busque y diagnostique si hay enfermedad, lo tiene que hacer”, añade.
En qué momento derivar a nefrología
Los especialistas señalan que las guías médicas establecen una serie de indicadores que marcan si la enfermedad renal crónica se debe controlar en la consulta de medicina de familia, en la de nefrología o en ambas. “Un paciente recién diagnosticado cuya función renal se va deteriorando lentamente requiere un control de atención primaria. En cambio, un paciente al que se diagnostica ERC moderada o avanzada, tiene que ser visto por un nefrólogo porque le puede aportar algo más que la sola visión de atención primaria”, explica el Dr. Bartolomé.
Dr. Bartolomé: “Es mucho más importante valorar al paciente en su conjunto y eso lo sabe hacer el médico de atención primaria, para decidir cuándo tiene que ser visto por un nefrólogo porque ve un deterioro renal que no le gusta”
Pero no siempre se ve tan claro, tampoco depende estrictamente de parámetros de la función renal. “Es mucho más importante valorar al paciente en su conjunto y eso lo sabe hacer el médico de atención primaria, para decidir cuándo tiene que ser visto por un nefrólogo porque ve un deterioro renal que no le gusta”, añade.
Novedades en el tratamiento de la ERC
Diferentes ensayos clínicos están mostrando el valor que pueden tener los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, conocidos como iSGLT2, en los pacientes con enfermedad renal crónica. Se desarrollaron para el control glucémico de los pacientes con diabetes, pero en los estudios previos a su comercialización se vio que hacían más lenta la progresión de la enfermedad renal crónica, ya que muchos pacientes con diabetes sufren esta otra patología. “El primer estudio que demostró beneficios de un iSGLT2 sobre la mortalidad en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y diabetes fue la empagliflozina”, señala el Dr. Bartolomé. Posteriormente llegaron otros, como la dapagliflozina.
Dr. Brotons: “No se trata de dar a todos los pacientes la medicación, sino de tenerla presente y darla cuando corresponda”
Sobre la evidencia científica disponible a raíz de estos ensayos clínicos, la organización internacional KDIGO, que desarrolla las guías de práctica clínica en enfermedades renales, publicó el año pasado un consenso en el que recomendaba el uso de los iSGLT2 junto a la metformina en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica como tratamiento farmacológico de primera línea. “Es muy reciente y estamos en los principios de la incorporación de estos fármacos. No se trata de dar a todos los pacientes la medicación, sino de indicarla juiciosamente, aunque la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica la necesitarán”, considera el Dr. Brotons.
¿Y qué pasa con el paciente con enfermedad renal crónica que no es diabético? Brotons señala que la base para estos pacientes (también para los diabéticos) es la modificación de estilos de vida, además de un “control intensivo” desde primaria de la tensión arterial y de las cifras de lípidos, con tratamientos si es necesario. “Muy recientemente se ha visto en los pacientes que presentan proteinuria los iSGLT2 también pueden actuar disminuyendo la albuminuria y reduciendo el riesgo de progresión renal y el riesgo cardiovascular”, explica el médico de familia.
Dr. Brotons: “Muy recientemente se ha visto en los pacientes que presentan proteinuria los iSGLT2 también pueden actuar disminuyendo la albuminuria y reduciendo el riesgo de progresión renal y el riesgo cardiovascular”
En este sentido, el Dr. Bartolomé señala estas circunstancias como condicionantes que “obligan a poner medicación o al menos, plantear la posibilidad de medicar con dapagliflozina u otro glucosúrico”. “Sobre todo aquellos con alteraciones en la función renal, tanto en el filtrado glomerular como en albúminas en orina por encima de 200 o 300, van a requerir un fármaco, sobre todo para que su deterioro sea más lento”, concluye.
